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Kollagenosen (systemische Autoimmunerkrankungen)

Kollagenosen sind chronisch-entzündliche Bindegewebserkrankungen.
Die natürliche Toleranz des Immunsystems ist gegenüber körpereigenen Strukturen aufgehoben. Verschiedene Organe werden durch Kollagenosen stark beeinträchtigt. Die Symptome sind sehr verschieden. Es gibt verschiedene Formen der Kollagenosen, die wir in unserer Klinik behandeln.

Sjögren Syndrom

Das Sjögren Syndrom ist die häufigste Kollagenose. Die Symptome sind Mund- und Augentrockenheit, Speicheldrüsenschwellungen kommen vor.

Beim Sjögren Syndrom ist die Häufigkeit von Non-Hodgkin Lymphomen (B-Zell Lymphome) erhöht. Das Sjögren Syndrom geht meist mit dem Vorhandensein von Autoantikörpern einher.

Wichtig für die Diagnose ist neben einer Objektivierung der Mund- und Augentrockenheit vor allem auch der Nachweis einer Sialadenitis (Speicheldrüsenentzündung) in der Bildgebung (zum Beispiel in der Sonografie, MRT oder Szintigraphie) oder mit funktionellen Messungen. Der histologische Nachweis wird aus einer Unterlippenspeicheldrüse geführt und mit dem sogenannten Focus Score quantifiziert.

Klassifikationskriterien Sjögren Syndrom

 

Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)

Der SLE ist durch eine Multiorganbeteiligung gekennzeichnet. Die Therapie des SLE richtet sich nach der Schwere der vorliegenden Organmanifestationen. Es gibt verschiedene Grade der Erkrankungen von einer leichten bis schweren Organmanifestation.

Häufigkeit bestimmter Symptome/Organbeteiligungen

Die Klassifikationskriterien sehen folgender Maßen aus:

Klinische Kriterien

Immunologische Kriterien

Die Therapie des SLE richtet sich nach der Schwere der vorliegenden Organmanifestationen. Bei leichteren Manifestationen oder als Zusatzmedikation bei allen Patienten kommt Hydroxychloroquin in Frage, bei schwereren Manifestationen Azathioprin, bei Nierenbeteiligung auch Mycophenolat zum Einsatz. Schwerste Manifestationen wie eine ZNS Vaskulitis oder auch eine schwere Nierenbeteiligung werden ggf. mit Cyclophosphamid nach dem EURO-Lupus Schema (intravenös) behandelt. In therapierefraktären milderen Fällen (zum Beispiel bei Hautveränderungen und Arthritiden) kann Belimumab, ein monoklonaler Antikörper gegen BAFF eingesetzt werden.

 

Systemsklerose

Die Systemsklerose wurde früher auch als Sklerodermie bezeichnet. Die Bezeichnung rührt von der Mitbeteiligung der Haut (Hautfibrose).

Es sind die Organbeteiligungen wie Lungenfibrose, pulmonal-arterielle Hypertonie (erhöhter Blutdruck), Myocarditis (Erkrankung des Herzmuskels) oder Nierenbeteiligung (renale Krise), die das Gesamtüberleben beeinträchtigen. Auch eine Beteiligung des Verdauungstraktes ist nicht selten.

Symptome der Systemsklerose:

  • „Trikolore-Phänomen“: blau–weiß-rot Werden der Finger und/oder Zehen
  • Ulzerationen der Fingerkuppen (Geschwüre) oder Kalzifikationen (Einlagerung von Kalziumsalzen im Gewebe)
  • Durch Hautfibrose treten Symptome, wie spitze Nase, dem so genannten „Tabaksbeutelmund“, einer Behinderung der Mundöffnung, Sklerose des Zungenbändchens sowie Versteifung der Gelenke auf.

Man unterscheidet bei der Systemsklerose je nach Hautbefallsmuster eine limitiert kutane und eine diffus kutane Verlaufsform. Bei der limitiert kutanen Verlaufsform ist die Haut des Gesichtes, der Hände und Unterarme und der Füße sowie Unterschenkel betroffen. Sobald auch der Körperstamm, Oberarme und Oberschenkel betroffen sind, spricht man von einer diffus kutanen Form.

Die limitiert kutane Form ist mit Antikörpern gegen Zentromere assoziiert, die diffus kutane mit Antikörpern gegen Topoisomerase I (SCL 70). Diese Unterscheidung ist von prognostischer Relevanz, denn die Häufigkeit bestimmter Organbeteiligungen ist, je nach Hautbefall, unterschiedlich. Letztlich führt die diffus kutane Verlaufsform schneller zur schwereren Organbeteiligungen wie der Lungenfibrose und ist deshalb etwas ungünstiger. Therapeutisch werden, je nach Schwere der Erkrankung und Manifestation ACE Hemmer, Methotrexat, Mycophenolat oder Cyclophosphamid eingesetzt, zu  einigen Biologika laufen aktuell Studien (Tocilizumab, Rituximab). Bei pulmonal arterieller Hypertonie kommen Endothelin Antagonisten und Phosphodiesterase Hemmer (Sildenafil, Tadalafil) sowie Prostaglandine zum Einsatz, bei digitalen Ulzera Prostaglandine intravenös. Ultima ratio bei schweren, therapierefraktären Verläufen ist die Hochdosis-Chemotherapie mit autologem Stammzellsupport.

Bei einer diagnostizierten Systemsklerose ist es wichtig im weiteren Verlauf Kontrolluntersuchungen bzw. eine regelmäßige standardisierte „Ausbreitungsdiagnostik“ durchzuführen. Hier wird in halbjährlichen Abständen eine Lungenfunktion mit Diffusionskapazität, eine Echokardiographie, ein 6-Minuten-Gehtest empfohlen, ggf. je nach Befunden auch ein HR CT (high resolution computed tomography) der Lunge. Bei entsprechender Symptomatik ebenfalls Durchführung eines Ösophagusbreischlucks und einer Ösophagogastroduodenoskopie. Der Hautscore (modifizierter Rodnan Skinscore) sollte regelmäßig bestimmt werden, ebenso sollten regelmäßige Blutdruckmessungen erfolgen (Hypertonie als Frühzeichen einer renalen Krise) und der Urin bezüglich einer neu auftretenden Proteinurie untersucht werden. Bei Verdacht auf die Entwicklung einer pulmonal arteriellen Hypertonie in der Echokardiographie sollte eine weiterführende Diagnostik mittels Rechtsherzkatheter erfolgen. Seit kurzem werden auch regemäßige Elektrokardiografien und Langzeit-EKGs empfohlen, um frühzeitig eine kardiale Beteiligung (Blockbilder, Rhythmusstörungen) zu erfassen. Hier ist auch die laborchemische Bestimmung von NT-pro BNP und Troponin hilfreich. Die Kapillarmikroskopie ist sowohl für die Frühdiagnose, als auch für die Abschätzung der Prognose bzw. des Stadiums der Systemsklerose wichtig, hier wird ein frühes von einem aktiven und einem späten Muster unterschieden. Die Systemsklerose ist gehäuft mit Malignomen wie Mammakarzinomen, Bronchialkarzinomen oder Plasmozytomen assoziiert. 2014 erschienen neue Klassifikationskriterien für die Systemsklerose:

SSC Klassifikation

SSC Klassifikation-2

Für die frühe Diagnose der Systemsklerose wurden ebenfalls Kriterien aufgestellt:

(VEDOSS, Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis)

VEDOSS

 

Mischkollagenose (M. Sharp)

Bei der Mischkollagenose liegt ein klinisches Mischbild aus den Kollagenosen Systemischem Lupus Erythematodes (SLE) und Systemsklerose (SSc) vor. Es wird abhängig von auftretenden Symptomen ein adäquates Behandlungsverfahren gewählt.

 

Dermatomyositis, Polymyositis

Die Dermatomyositis ist durch typische Hautveränderungen („heliotropes Exanthem“, „Gottron`sche Papeln“) gekennzeichnet. Muskelschmerzen oder Muskelschwäche sind eher selten. Der Nachweis der Myositis erfolgt in der Bildgebung mittels MRT, neurophysiologisch können pathologische Potenziale in der Elektromyografie nachgewiesen werden. Die Biopsie zum histologischen Nachweis der Myositis sollte nach Möglichkeit dort erfolgen, wo in der Bildgebung oder in der Elektromyografie pathologische Befunde erhoben wurden.

Im Gegensatz zur Polymyositis gibt es bei der Dermatomyositis keine spezifischen Autoantikörper. Bei der Polymyositis fehlen die Hautveränderungen, ansonsten ist das Krankheitsbild der Dermatomyositis sehr ähnlich. Allerdings finden sich hier in ca. 60% der Fälle spezifische Autoantikörper, die auch mit bestimmten Organbeteiligungen assoziiert sind. So gibt es zum Beispiel die sogenannten Antisynthetase-Antikörper (Jo1, Mi2 etc.), bei deren Nachweis zum Beispiel häufig eine Lungenbeteiligung (Alveolitis, Fibrose) oder eine kardiale Beteiligung vorkommen. Histologisch kann man in manchen Fällen die Dermatomyositis von der Polymyositis unterscheiden, bei der Dermatomyositis befindet sich das entzündliche Infiltrat hauptsächlich im Gefäß-Nervenbündel, bei der Polymyositis zwischen den Muskelfibrillen. Die wesentlichste Differenzialdiagnose zu diesen entzündlichen Myopathien ist die Einschlusskörperchenmyositis. Diese befällt primär distale Muskelgruppen, beginnt eher schleichend und zeigt histologisch bzw. elektronenmikroskopisch typische Veränderungen.

Die Dermatomyositis ist in bis zu 30% der Fälle mit Malignomen assoziiert, die Polymyositis in bis zu 15%. Am häufigsten sind hier gynäkologische Tumore oder Bronchialkarzinome.

Die Therapie der Poly- oder Dermatomyositis besteht aus Glukokortikosteroiden, kombiniert mit steroidsparenden Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Methotrexat. In therapierefraktären oder Fällen mit schwerer Lungen- oder kardialer Beteiligung werden auch Immunglobuline oder Cyclophosphamid eingesetzt, zu therapierefraktären Einzelfällen liegen auch positive Erfahrungen mit Rituximab vor.

Für die inflammatorische Myopathien gelten folgende Klassifikationskriterien:

Diagnosekriterien-1

Diagnosekriterien-2

Diagnosekriterien-3

Organmanifestationen

 

Überlappungssyndrome („Overlap“)

Von Überlappungssyndromen spricht man, wenn Symptome von zwei oder mehr entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen bei Ihnen diagnostiziert werden.

Die für die Mischkollagenose spezifischen U1RNP Antikörper fehlen. Am häufigsten ist die Überlappung zwischen Rheumatoider Arthritis und SLE sowie die zwischen Sjögren Syndrom und Rheumatoider Arthritis bzw. anderen Kollagenosen.

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