Schlossberg Klinik Bad König
Wasser- und Elektrolythaushalt
Störungen in der Homöostase des Wasser-/ Elektrolythaushalts (WELH) gehören zu den häufigsten und oft auch lang anhaltenden Problemen von chronisch kritisch-kranken Patienten. Insbesondere dann, wenn zentralneurologische Beeinträchtigungen hinzukommen ergeben sich oft komplexe Situationen, welche nicht mehr monokausal erklärt werden können und entsprechend auch ein Bündel von Maßnahmen erfordert.
Exemplarisch seien hier zwei typische Beispiele von Problemfeldern aufgeführt.
Ein sehr häufig anzutreffendes Problem stellt die Hyponatriämie dar.
Vordergründig findet sich dann oft ein einfaches Erklärungsmodell mit Nachweis einer Verdünnungshyponatriämie bei niedriger Serumosmolarität. Ursachen können neben einer Überwässerung im Rahmen der Intensivtherapie auch eine Herzinsuffizienz oder einer Leberzirrhose sein. Die daraufhin eingeleitete Wasserrestriktion führt dann jedoch mitunter nicht zu einem adäquaten Anstieg des Serumnatriums (bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose zumeist auch nicht erreichbar).
Bei näherer Betrachtung finden sich dann weitere potentielle Einflussfaktoren wie die medikamentös induzierte Hyponatriämie (häufig über den Mechanismus eines SIADH): nahezu alle betroffenen Patienten erhalten Medikamente, die eine Hyponatriämie verursachen können. Hierzu gehören u.a. Protonenpumpenhemmer, Antidepressiva, Neuroleptika, Antiepileptika, NSAR, ACE-Hemmer, Thiaziddiuretika, Spironolacton etc.. In diesen Fällen muß die Indikation aller potentiellen (mit-)verursachenden Medikamente im Dialog mit dem die Indikaktion stellenden Fachkollegen kritisch hinterfragt und diese wenn möglich abgesetzt werden.
Eine weitere potentielle Ursache ist bei neurologischen Patienten das cerebrale Salzverlustsyndrom.
Darüber hinaus kommt als Einflussfaktor eine Mangel an endogenem Cortisol auf dem Boden einer Insuffizienz der hypothalamisch-hypohysär-corticotropen Achse in Betracht. Hier gilt es nach weiteren klinischen Zeichen eines Cortisolmangels zu forschen.
Durchfälle als häufiges Symptom in der NFR können neben Verlusten über künstliche Darmausgänge zu Natriumverlusten. In Einzelfällen kommt es bei Patienten im Rahmen von organischen Psychosyndromen auch zu einer Polydipsie.
Weitere seltenere Ursachen kommen in Frage.
Letztlich handelt es sich in der Mehrzahl der Fälle um ein multifaktorielles Geschehen. Neben der obligaten Wasserrestriktion und dem Verzicht auf verdächtige Medikamente, sind die Gabe von Fludrocortison oder die Substitution von Salz gelegentlich erforderlich. Hierbei gilt es allerdings auf mögliche Kontraindikationen, z.B. die Herzinsuffizienz bei Fludrocortison oder Salzsubstitution bei Leberzirrhose zu achten.
Alle diese Maßnahmen erfordern eine konsequente und fortlaufende Observation. Einerseits kann die Hyponatriämie bei schwer neurologisch geschädigten Patienten eine relevante Zustandsverschlechterung bewirken. Auf der anderen Seite treffen rasche Veränderungen des WELH auf dafür potentiell vulnerable neuronale Strukturen und zwar unabhängig von der bekannten Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse bei zu schnellem iatrogenen Ausgleich einer schweren Hyponatriämie.
Im Ergebnis gilt es, frühzeitig auf die Entwicklungen einer Hyponatriämie wie vorbeschrieben zu reagieren und damit zumindest die Amplitude der Schwankungen soweit wie möglich zu begrenzen.