Harnsteine

Die Harnsteinerkrankung stellt weltweit eine der häufigsten Erkrankung dar und kann als Volkskrankheit bezeichnet werden. 5-10% aller Menschen bilden im Laufe ihres Lebens Nierensteine aus. Männer sind dreimal häufiger betroffen als Frauen. Am häufigsten tritt die Erkrankung im Alter zwischen 40 und 50 Jahren auf. Durch die weite Verbreitung von Ultraschallgeräten und die Durchführung von computertomographischer Schnittbildgebung werden Harnsteine heute häufiger und auch früher nachgewiesen.

Während des stationären Aufenthaltes in unserer Abteilung erhält der Patient ein individuelles Behandlungskonzept. Neben einer sofortigen Schmerzbehandlung im Notfall richtet sich die weitere Therapie je nach Größe und Lage des Konkrementes.

Kleine Steine (<5mm) gehen je nach Steinlage im Harnleiter oft ohne eine operative Intervention spontan ab. Bei größeren Steinen, anhaltenden Schmerzen oder drohenden Komplikationen wird eine operative Intervention notwendig. Diese wird heutzutage minimalinvasiv, also ohne Schnittoperation durchgeführt. Hierbei kommen v.a. endoskopische Verfahren zum Einsatz.

In ausgewählten Fällen besteht bei sehr großen Steinen die Möglichkeit, diesen mittels 3D – Laparoskopie oder dem da Vinci Robotersystem zu entfernen.
Die Asklepios Stadtklinik Bad Tölz bietet alle modernen operativen und diagnostischen Maßnahmen an, die von den urologischen Fachgesellschaften empfohlen werden. Somit können wir eine optimale Versorgung unserer Patienten gewährleisten.

Entstehung von Harnsteinen

harnsteine

Nierensteine sind kristallisierte Bestandteile des Urins. Normalerweise sind diese Bestandteile im Urin gelöst. Aufgrund verschiedener Ursachen kommt es zu einer Ausbildung von Kristallen und anschließend zur Ablagerung dieser Kristalle im Harntrakt. Nierensteine bilden sich in den Nieren aus, oft ohne Beschwerden zu verursachen. Erst durch eine Verlagerung in den Harnleiter kommt es zu Schmerzen. Man spricht in diesem Fall von Nierenkoliken. Die Größe der Steine variiert hierbei von wenigen Millimetern bis mehreren Zentimetern.

typische Beschwerden

Harnsteine, die in den Nieren liegen, bereiten in der Regel keine Schmerzen und sind häufig ein Zufallsbefund im Rahmen einer Sonografie oder Röntgenuntersuchung.

Gelangt dieser Stein jedoch in den dünnen  Harnleiter, führt dies zu Flankenkoliken. Bevorzugt geschieht dies an den 3 anatomischen Engstellen des Harnleiters:

  1. Im Bereich des Nierenbeckenabgangs
  2. In Höhe der Überkreuzung des Harnleiters über die Beckengefässe
  3. Beim Durchtritt des Harnleiters in die Harnblase

Die durch Steine hervorgerufene Nierenkolik stellt ein klinisch eindrucksvolles Bild mit meist stärksten Schmerzen dar. Durch den Verschluss des Harnsteines nimmt der Druck im oberhalb liegenden Harnleiter zu und es kommt zu einer erhöhten Wandspannung im Nierenbecken und im Harnleiter. Diese Dehnung  führt zu einer Aktivierung von Schmerzrezeptoren. Gleichzeitig führt dies zur Bildung von Gewebshormonen (Prostaglandine), die eine vermehrten Urinproduktion verursachen und den Schmerzeffekt noch verstärken.

Symptome einer Nierenkolik können sein:

  • Plötzlich auftretender Schmerz in der Flanke / Nierengegend mit Ausstrahlung in den Unterbauch. Je nach Steinlage kann der Schmerz auch in andere Regionen des Bauches oder in die Leisten – oder Genitalregion ausstrahlen.
  • Der Schmerz ist meist einseitig und kolikartig (wellenförmig krampfartiger Schmerz). Es kann jedoch auch ein dauerhaft anhaltender Schmerz auftreten.
  • Als Begleiterscheinungen können Übelkeit, Erbrechen und Schweißausbrüche auftreten
  • Blut im Urin als Zeichen einer oberflächlichen Reizung der Schleimhaut der Harnwege (Urothel). Meist ist nur eine minimale Blutung in der mikroskopischen Urinanalyse (Mikrohämaturie) nachzuweisen.
  • Der Patient ist während der Schmerzphase oft unruhig und möchte umherlaufen. Bei vielen anderen Erkrankungen nimmt der Patient eher eine Schonhaltung ein.
  • Beschwerden beim Wasserlassen: Der Patient muss häufig urinieren und kann dabei nur geringe Mengen abgeben (Pollakisurie). Manchmal verspürt er auch ein Brennen bzw. Schmerzen beim Wasserlassen.
  • Gelegentlich treten Fieber und Schüttelfrost auf. Hierbei liegt gleichzeitig ein Harnwegsinfekt vor. Es kann sich hieraus eine Urosepsis entwickeln, so dass eine sofortige notfallmäßige medizinische Versorgung erfolgen muss!

Bei einer Nierenkolik müssen nicht alle oben genannten Symptome gleichzeitig auftreten.

Risikofaktoren

Die Entstehung von Nierensteinen ist von vielen Faktoren abhängig. Je nach Ursache entstehen hierbei Steine mit unterschiedlicher Zusammensetzung und Ausprägung. Bei der Steinbildung kommt es zu einer vermehrten Ausscheidung von steinbildenden (lithogenen) Substanzen (Calcium, Phosphat, Oxalat, Harnsäure, Zystin) und zu einer verminderten Ausscheidung der Steinbildung entgegenwirkender Substanzen (Citrat, Magnesium) im Urin. Wird eine bestimmte Konzentration der lithogenen Substanzen überschritten, führt dies zur Ausbildung von schwerlöslichen Kristallen. Als Ursachen kommen in Frage:

  • Flüssigkeitsmangel (Exsikkose)
  • Erbliche Komponente
  • Über – und Fehlernährung (fettreiche, fleischreiche, oxalatreiche Ernährung)
  • Anatomische Veränderungen im Harntrakt (z.B. Nierenbeckenabgangsenge, Nierendivertikel, Nierenlageveränderungen)
  • Angeborene oder erworbene Stoffwechselerkrankungen (z.B. Hyperurikämie, Hyperparathyreodismus, Zystinurie)
  • Entzündliche Darmerkrankungen (z.B. Morbus Chron, Darmvoroperationen)
  • Immobilität
  • Chronische Harnwegsinfekte
  • Medikamente (sehr selten), z.B. Indinavir, extrem hochdosierte Einnahmen von Calcium, Vitamin D oder Vitamin C
  • Idiopathisch (bei den meisten Patienten mit Nierensteinen ist eine exakte bekannte Ursache nicht zu finden)

Einteilung von Nierensteinen

Je nach Entstehungsmechanismus bestehen Nierensteine aus unterschiedlichen chemischen Bestandteilen:

  • Calciumoxalat (80 – 90%)
    • Calciumoxalat Monohydrat (Whewellit; meist calciumabhängig)
    • Calciumoxalat Dihydrat (Weddelit: meist oxalatabhängig)
    • Ursache: meist idiopathisch, Fehlernährung, Störungen im Calciumhaushalt
  • Harnsäuresteine (8-10%)
    • Ursache: Fehlernährung (Fleisch), Gicht, Leukämische Erkrankungen
    • Sind im konventionellen Röntgenaufnahmen nicht sichtbar
    • Besonderheit: lassen sich durch Medikamente (Alkalicitrate), die den Urin pH anheben auflösen (Chemolitholyse)
  • Struvitsteine 5-7%
    • Ursache: chronische Harnwegsinfekte
  • Calciumphosphatsteine (4-6%)
    • häufig Mischsteine
    • Ursache: Störungen Calciumstoffwechsel
  • Zystinsteine (0,5 – 1%)
    • Autosomal rezessive Erbkrankheit mit einer Störung im Aminosäurestoffwechsel

Diagnostik

Zunächst erfolgt neben einer ausführlichen Anamnese eine körperliche Untersuchung. Oftmals kann hierauf aufgrund der typischen Beschwerden und Krankheitsgeschichte bereits die Verdachtsdiagnose einer Nierenkolik gestellt werden. Es folgen Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren:

Laboruntersuchung:

Blut (Blutbild, Elektrolyte, Nierenwerte, Entzündungswerte)

Urinanalyse (Nachweis von Blut, Entzündungszeichen, Urin pH)

Bildgebung:

Ultraschalluntersuchung (Sonografie)

Der direkte sonografische Nachweis von Steinen im Harnleiter gelingt selten. Findet sich jedoch ein gestörter Abfluss der Niere (Nierenstau), weist dies indirekt auf einen Stein hin. Nierensteine lassen sich durch Ultraschall ab einer Größe von ca. 2- 3mm nachweisen.

Native Computertomografie

Hierdurch kann sowohl die Größe des Steins, als auch die Lage bestimmt werden. Messungen können ebenfalls einen Hinweis auf die chemische Zusammensetzung des Steines geben. Ein weiterer Vorteil ist die Darstellung von sonst im konventionellen Röntgen nicht sichtbaren Steinen (z.B. Harnsäuresteine)

Durch die Anwendung einer „Low dose CT Technik“ erfolgt die Untersuchung speziell auf die Steindiagnostik zugeschnitten. Die Strahlenbelastung wird deutlich reduziert. Die Computertomografie hat die früher gängigen konventionellen Röntgenaufnahmetechniken mit Kontrastmittel (Ausscheidungsurogramm – AUG) abgelöst, da bei vergleichbarer Strahlenbelastung die Aussagekraft deutlich besser ist.

Steinpatienten werden bezüglich der Risikoeinschätzung zur Harnsteinbildung in eine Niedrigrisiko und Hochrisikogruppe eingeteilt. Hier einige Bespiele, welche Faktoren zur Hochrisikogruppe führen:

  • Kinder und Jugendliche
  • Einzelniere
  • Infektsteine
  • Cystinsteine
  • Harnsäuresteine
  • Familiäre Vorbelastung
  • Chronische Darmerkrankungen (z.B. Morbus Chron)
  • Anatomische Besonderheiten
  • Harntransportstörung

Bei diesen Patienten sollte neben o.g. Basisdiagnostik eine erweiterte Diagnostik mittels Durchführung einer zweimaligen 24h Sammelurinmessung durchgeführt werden.

Hierbei werden Substanzen im Sammelurin bestimmt, die sowohl die Steinbildung fördern als auch hemmen. Je nach Ergebnis können sowohl Ernährungsempfehlungen als auch Medikamente verschrieben werden, die das Risiko eines erneuten Steinleidens vermindern können. (siehe Kapitel Metaphylaxe)

Konservative Behandlungsmöglichkeiten

Nach abgeschlossener Diagnostik bekommt der Patient je nach Steingröße und Lage eine individuelle Therapieempfehlung. Dabei muss nicht jeder Stein operativ entfernt werden.

Kleine Steine mit einer Größe von ≤ 5mm gehen oft ohne Operation spontan ab. Dabei müssen jedoch neben Schmerzverlauf auch mögliche drohende Komplikationen mit berücksichtigt werden. Je weiter sich der Stein in Richtung Harnblase befindet, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Steinabgangs.

Neben der Empfehlung viel zu trinken und sich zu bewegen werden spezielle Medikamente zur Unterstützung verabreicht. Studien haben nachgewiesen: Steine ≤ 4mm gehen mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% innerhalb von 40 Tagen von alleine ab.

Operative Therapiemöglichkeiten

Falls keine konservative Therapie möglich ist, bietet die Asklepios Stadtklinik Bad Tölz dem Patienten alle verfügbaren modernen operativen Maßnahmen an, die aktuell von den urologischen Fachgesellschaften empfohlen werden. Mit dem Ziel der Steinfreiheit hängt die Wahl der jeweiligen Operationsmethode neben Steinlage und Steingröße auch von individuellen Begleitumständen des Patienten ab. Viele Patienten wollen dabei so bald wie möglich steinfrei wieder am Berufs- und Alltagsleben teilnehmen.

Nach erfolgter Diagnostik werden daher die verschiedenen Therapiemöglichkeiten mit dem Patienten diskutiert und ein abgestimmtes individuelles Behandlungskonzept erarbeitet. Ein erfahrenes Ärzteteam führt hierauf mit modernen Operationsverfahren den Eingriff durch

behandlung-harnsteine-urs01
© KARL STORZ SE & Co. KG

Ureterorenoskopie (URS)

Bei der Ureterorenoskopie (URS) handelt es sich um ein endoskopisches Verfahren zur Spiegelung des Harnleiters (Ureter) und der Niere. Die Ureterorenoskopie ist ein schonendes Verfahren, Harnleitersteine und kleinere Nierensteine effektiv zu entfernen.

Mit einem dünnen Endoskop wird dabei über Harnröhre und Harnblase in den Harnleiter eingegangen. Unter Sicht wird der Stein geortet. Über einen Arbeitskanal des Gerätes lassen sich filigrane Instrumente über das Endoskop einführen. Kleine Steine können im Ganzen mit einer Zange oder einem Körbchen entfernt werden. Größere Steine werden mit einem Laser vor Ort zerkleinert und anschließend die Teilfragmente entfernt.

Moderne Lasertechnologie macht es hierbei möglich, auch harte Steine unter Schonung des umliegenden Nieren- und Harnleiter Gewebes effektiv zu zerkleinern.   Es existieren sowohl starre als auch flexible Ureterorenoskope. Mit einem starren Gerät werden Steine im Harnleiter behandelt.

Der Vorteil eines flexiblen Ureterorenoskops ist eine um bis zu 270° steuerbar biegbare Spitze, mit der es möglich ist, auch Steine in schwer zugänglichen  Teilen der Niere zu entfernen.

Meist erhält der Patient nach der Operation vorübergehend eine Harnleiterschiene (DJ Katheter), die einige Tage nach der Operation wieder entfernt wird.

Der Eingriff wird im Rahmen eines kurzzeitigen stationären Aufenthaltes in Vollnarkose durchgeführt.

Ablauf der Behandlung in der Asklepios Stadtklinik Bad Tölz:

  • Prästationäre Vorbereitung des Eingriffs im Rahmen unserer Zentralen Patientenaufnahme (ZPA). Hier erfolgt ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem Urologen sowie die Anästhesievorbereitung.
  • Stationäre Aufnahme am OP Tag nüchtern.
  • Stationärer Aufenthalt insgesamt 2 - 3 Tage.

behandlung-harnsteine-ureterorenoskopie
© KARL STORZ SE & Co. KG

Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL)

Bei der Perkutanen Nephrolitholapaxie (PNL) handelt es sich um eine mimimal invasive endoskopische Entfernung von Nierensteinen. Das Endoskop wird dabei mittels Ultraschallortung direkt durch die Haut in die Niere eingeführt.

Dieses Verfahren eignet sich v.a. zur Entfernung größerer Nierensteine und hat die Entfernung von Nierensteinen über eine offene Schnittoperation weitgehend abgelöst. Über einen Arbeitskanal des Endoskops werden verschiedene Instrumente eingeführt, um Steine unter Sicht zu zerkleinern. Dies erfolgt entweder mit dem Holmium:Yag Laser oder elektrohydraulisch. Die Teilfragmente werden hierauf über den Arbeitskanal aus der Niere entfernt.

Die Asklepios Stadtklinik Bad Tölz verfügt neben Standardgeräten über ein modernes MIP System (Minimal invasive PNL). Durch innovative Technik kann hierbei der Zugangskanal durch die Haut in die Niere möglichst klein gehalten und trotzdem eine hohe Steinfreiheitsrate erzielt werden.

Nach der Operation erhält der Patient kurzzeitig einen Nephrostomiekatheter (dünner Katheter über die Haut in die Niere), der im Rahmen des stationären Aufenthaltes in der Regel ein Tag nach der Operation entfernt wird.

Ablauf der Behandlung in der Asklepios Stadtklinik Bad Tölz:

  • Prästationäre Vorbereitung des Eingriffs im Rahmen unserer Zentralen Patientenaufnahme (ZPA). Hier erfolgt ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem Urologen sowie die Anästhesievorbereitung.
  • Stationäre Aufnahme am OP Tag nüchtern.
  • Der Patient erhält vorübergehend für ca. 1-2 Tage einen Nephrostomiekatheter.
  • Stationärer Aufenthalt insgesamt 2 - 3 Tage.

harnsteine-eswl
© Edap TMS

ESWL

Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist eine minimal invasive Methode zur Behandlung von Nieren – und Harnleitersteinen. Hierbei werden Stoßwellen über ein Ellipsoid auf den Körper gerichtet und auf den Stein übertragen. Der Stein wird dabei durch Zug- und Scherkräfte in zahlreiche kleine Fragmente zertrümmert, die anschließend auf natürlichem Wege über den Harn ausgeschieden werden.

Das umliegende Gewebe wird geschont und bleibt aufgrund seiner Elastizität unbeschädigt. Diese Methode eignet sich vor allem für kleinere Steine in der Niere oder im oberen Anteil des Harnleiters. Es handelt sich hierbei um einen ambulanten Eingriff, der in der Regel in Analgosedierung ohne Vollnarkose durchgeführt wird. Gelegentlich sind zur kompletten Steinentfernung mehrere Sitzungen nötig. Der Patient wird angehalten, nach der Therapie viel zu trinken und den Urin zu sieben, um ggf. abgegangene Fragmente analysieren zu können.

Postoperativ sind sonografische und radiologische Kontrollen notwendig, mit denen man den Therapieerfolg beurteilen kann.

Einige Steine sind von ihrer Konsistenz zu hart, um Sie effektiv mit einer ESWL zu behandeln. Dies kann vor Therapie durch CT-Messungen beurteilt werden. In diesen Fällen wird dem Patienten eine alternative Therapiemethode angeboten.

Ablauf der Behandlung in der Asklepios Stadtklinik Bad Tölz:

  • Vorbereitung des Eingriffs ambulant im Rahmen unserer ZPA Sprechstunde. Hier erfolgt ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem Patienten
  • Die ESWL erfolgt ambulant
  • Keine Vollnarkose erforderlich, Patient erhält eine Sedoanalgesie
  • Sonografische und ggf. radiologische Kontrolle ambulant beim niedergelassenen Urologen
  • Gelegentlich ist eine Wiederholung des Eingriffs nötig

da-vinci-system komplett
© Asklepios Stadtklinik Bad Tölz / Intuitive Surgical

Laparoskopische/Roboter-assistierte Steintherapie

In ausgewählten Fällen kann es vorkommen, dass Steine im Harnleiter oder im Nierenbecken aufgrund ihrer ausgeprägten Größe nicht primär mittels minimal-invasiver Verfahren (URS, PNL oder ESWL) behandelt werden können. In solchen Fällen bieten wir minimal-invasive Behandlungsverfahren mittels 3D-Laparoskopie oder dem da Vinci Robotersystem an, bei welchen der Stein durch Eröffnung des Harnleiters bzw. des Nierenbeckens direkt entfernt wird. Der Harnleiter bzw. das Nierenbecken werden im Anschluss wieder durch eine präzise Naht verschlossen. Eine eingelegte Harnleiterschiene (DJ-Katheter) kann im weiteren Verlauf nach ca. 4 - 6 Wochen entfernt werden.

Steinmetaphylaxe

Wurde ein Patient erfolgreich gegen Harnsteine behandelt, hat dieser ein 50% Risiko, innerhalb von 10 Jahren erneut an einem Steinleiden zu erkranken. Die Durchführung vorbeugender Maßnahmen spielt daher eine wichtige Rolle.

         1. Allgemeine Metaphylaxe

Die Allgemeine Steinmetaphylaxe wird allen Patienten unabhängig von ihrer Steinart empfohlen. Hierbei wird eine ausgewogene Lebensweise angeraten. Allein dadurch kann das Risiko eines Erkrankungsrezidivs deutlich vermindert werden:

  • Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist die wichtigste Maßnahme. Empfohlen wird ein Harnvolumen von 2,0 – 2,5 Liter / Tag empfohlen. Um dies zu erreichen ist eine Trinkmenge von ca. 2,5 -3 Liter / Tag am besten über den Tag verteilt erforderlich. Hierbei sollten v.a. harnneutrale Getränke eingenommen werden wie z.B. Nieren-, Blasen-, Früchtetees, Mineralwasser und verdünnte Obstsäfte. Ein übermäßiger Genuss von Koffein und Alkohol begünstigt dagegen die Steinbildung.
  • Es sollte auf eine ausgewogene, ballaststoffreiche, salzarme Ernährung geachtet werden. Sowohl eine große Menge an tierischen Eiweißen als auch eine rein vegetarische Kost wirken sich ungünstig auf die Steinbildung aus.
  • Eine gesunde Lebensführung mit körperlicher Bewegung, Begrenzung von psychischen Stress und Vermeidung von Übergewicht vermindern ebenfalls das Steinrezidivrisiko

    2. Spezielle Metaphylaxe

Die Spezielle Metaphylaxe ist den der Hochrisikogruppe zugeordneten Patienten vorbehalten. Entscheidend für die Empfehlung ist hier neben den erweiterten diagnostischen Maßnahmen die Kenntnis der chemischen Zusammensetzung des Steins. Daher werden die operativ entfernten Konkremente chemisch analysiert.

Je nach Ergebnis und Risikofaktoren empfiehlt man spezielle individuelle Metaphylaxe Maßnahmen. Diese beinhalten spezielle Ernährungsempfehlungen und Medikamente, die die Konzentration von lithogenen Substanzen senken oder über den Urin pH Wert das Löslichkeitsprodukt verändern.

Literatur

Türk C et al. (2017) Guidelines on Urolithiasis. Online, 2017. www.uroweb.org/Guidelines

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. S2k-Leitlinie: Urolithiasis: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe. Online, 2015. www.awmf.org

T. Knoll (2014) Urolithiasis. In: Schmelz H et al. Facharztwissen Urologie. Springer, Berlin Heidelberg. S. 121 -136

Sprechen Sie uns an

Terminvereinbarung

Zentrales Belegungsmanagement (ZBM) der Asklepios Stadtklinik Bad Tölz

Tel.: (08041) 507- 11 76
Fax: (08041) 507- 11 66
E-Mail: zbm.badtoelz@asklepios.com

Seite teilen: