Was ist da Vinci?

Das da Vinci Operationssystem

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© Asklepios Stadtklinik Bad Tölz / Intuitive Surgical

Bei Operationen mit dem da Vinci – System bedient der Arzt die chirurgischen Instrumente von einer Konsole aus, welche im OP-Saal neben dem Op-Tisch steht.

Das Operationsfeld wird für den Operateur auf eine sehr angenehme Weise in einer stark vergrößerten 3D-HD Sicht dargestellt. Dadurch werden die Wahrnehmung und das Verständnis der anatomischen Strukturen deutlich erleichtert. Das da Vinci – System überträgt die Finger- und Handbewegungen des Operateurs in sieben Freiheitsgraden zitterfrei und präzise an winzige Instrumente im Körper des Patienten.

Mit den Füßen bedient der Chirurg zusätzlich über Pedale u.a. die Einstellung der Kamera und kann zwischen verschiedenen Instrumenten wechseln. So gesehen ist der da Vinci kein Roboter, sondern ein sog. „master-slave System“, das lediglich das umsetzt, was der Operateur steuert. Daher sind der Erfolg und ein gutes Ergebnis nach einer Operation maßgeblich abhängig vom Operateur und dessen langjähriger Erfahrung mit dem da Vinci – System.

Die Kombination aus der 3D-Darstellung und die Beweglichkeit der Instrumente sind dann bei ausgewählten Operationen die entscheidenden Vorteile des da Vinci – Systems gegenüber offenen Operationen und gegenüber der Laparoskopie.

Bei den folgenden Eingriffen verwenden wir das da Vinci – System

da Vinci - radikale Prostatektomie

Das Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist der häufigste Tumor des Mannes in der westlichen Welt. Allein in Deutschland erkranken jedes Jahr ca. 65.000 Männer. Die Erkrankung macht in der Regel in frühen Stadien, in denen eine Heilung möglich ist, keine Beschwerden. Die Diagnose wird daher meist im Rahmen der Urologischen Vorsorgeuntersuchung gestellt. Bei auffälligen Veränderungen des Prostata-spezifischen Antigens (PSA-Wert) bzw. bei einem auffälligen Tastbefund der Prostata werden Proben der Prostata entnommen (Prostatastanzbiopsie), welche nach Begutachtung durch den Pathologen den Befund eines Prostatakarzinoms sicher können. Mehr Informationen zurm Thema Prostatakrebs erhalten Sie hier.

Therapieoptionen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom

Heute liegen ausreichend wissenschaftliche Erkenntnisse vor, dass Prostatakrebs sehr unterschiedliche Verläufe haben kann und nicht in jedem Fall eine Therapie (Operation oder Bestrahlung) notwendig ist. Bei aggressiven Prostatakarzinomen (sog. klinisch signifikantes Prostatakarzinom) können Patienten bei einer rechnerischen Lebenserwartung von > 10 Jahren von einer radikalen Therapie profitieren.

Wenn bei einem sehr wenig aggressiven Karzinom bzw. einem sehr alten Patienten dennoch eine radikale Therapie durchgeführt wird, spricht man von „Übertherapie“.

Ob zu einer Therapie geraten werden soll richtet sich nach der Aggressivität des Tumors (hier spielen der PSA-Wert, der sog. Gleasonscore und der Tastbefund eine wichtige Rolle), dem Alter und Nebenerkrankungen des Patienten. Heute stehen neben den Standardverfahren (Operation und Bestrahlung) alternative Optionen wie Kryotherapie, HIFU und neue schonende Ansätze wie die fokale Therapie im Rahmen von Studienprotokollen zu Verfügung.

Daneben kann nach vorgeschriebenen Leitlinien-Empfehlungen unter bestimmten Voraussetzungen eine Überwachung (Active Surveillance) bzw. ein reines Abwarten (watchful waiting) durchgeführt werden. Der niedergelassene Urologe bzw. die niedergelassene Urologin informiert nach Diagnosestellung ausführlich über die verschiedenen Optionen. Gerne führen wir mit Ihnen ein Zweitmeinungsgespräch durch, in dem wir mögliche Vorgehensweisen mit Ihnen in aller Ruhe besprechen und die für Sie am besten geeignete Vorgehensweise finden.

Terminvergabe Privatsprechstunde Chefarzt Prof. Dr. Ganzer

Sekretariat Urologie der Asklepios Stadtklinik Bad Tölz
Frau Gabriele John
Tel: (08041) – 507 1261
Fax: (08041) – 507 1268
E-Mail: urologie.badtoelz@asklepios.com
 

Vergabe von elektiven Terminen, Oberarztsprechstunde

Zentrales Belegungsmanagement (ZBM) der Asklepios Stadtklinik Bad Tölz

Tel: (08041) – 507 1176
Fax:(08041)- 507 1166
E-Mail: zbm.badtoelz@asklepios.com

da Vinci radikale Prostatektomie:

Wenn bei Ihnen ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom vorliegt und Sie eine rechnerische Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren haben, bietet eine gut durchgeführte radikale Prostatektomie neben der Strahlentherapie die höchste Aussicht auf Heilung.

anatomie-prostata

Nerv-Schonung:

Wir sind auf die minimal-invasive radikale Prostatektomie mit dem da Vinci – System spezialisiert und streben immer, wenn es onkologisch sicher erscheint, eine Schonung des feinen Nervengeflechts um die Prostata an (sog. Nerv-schonendes Vorgehen).

Ein gut durchgeführter Erhalt dieser Nerven erhöht die Chance auf Rückkehr von Spontanerektionen und somit auf den Erhalt eines aktiven Sexuallebens. Zusätzlich scheint der Erhalt dieser Nerven einen positiven Einfluss auf ein schnelles Wiedererlangen der Harnkontinenz (sog. Frühkontinenz) zu haben. Wir führen die Nerv-Schonung nicht nach dem „Alles – oder – nichts“ Prinzip durch, sondern entscheiden je nach Tumorsituation über einen kompletten oder Teilerhalt der Nerven. Das da Vinci – System bietet hierfür optimale technische und visuelle Voraussetzungen.  An oberster Stelle steht jedoch immer die onkologische Sicherheit des Patienten und damit die Heilung von der Krebserkrankung.

 

 

Pelvine Lymphadenektomie:

Unter klar definierten Voraussetzungen soll im Rahmen der radikalen Prostatektomie eine Entfernung der Beckenlymphknoten (pelvine Lymphadenektomie) durchgeführt werden. Wenn eine pelvine Lymphadenektomie notwendig ist, führen wir diese, wie von der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) vorgegeben, stets als sog. „extendierte pelvine Lymphadenektomie“ durch.

Dadurch werden zusätzlich etwa. 30% der relevanten Lymphknoten gefunden, wodurch die Aussagekraft darüber deutlich erhöht wird, ob bereits eine metastasierte Tumorerkrankung vorliegt. Auch wenn erste Hinweise vorliegen, dass hierdurch zusätzlich die Langzeit-Heilungschancen erhöht werden, wird dies in der Literatur noch kritisch diskutiert.

Der stationäre Verlauf:

Nach einer gesonderten prästationären Vorbereitung erfolgt die stationäre Aufnahme in der Regel nüchtern am Morgen des Operationstages. Sie werden vom freundlichen Personal der Station 2 zu einer Ihnen vorgegeben Uhrzeit im Empfang genommen.

Dort wird Ihnen ein Bett in einem ruhigen Zimmer unserer holding area zugewiesen, von welchem Sie kurze Zeit später in den OP-Bereich gebracht werden. Ihre persönlichen Sachen werden sicher verwahrt und in das Zimmer der Station gebracht, in welches Sie nach der Operation kommen.

Durch die Aufnahme auf der holding area am Morgen der Operation werden Aufnahme- und Entlassmanagement im Stationsalltag strikt getrennt, wodurch für unsere Patienten wesentlich mehr Ruhe und Komfort entsteht. Wartezeiten werden zusätzlich minimiert.

Nach der Operation erfolgt eine Überwachung im Aufwachraum und bei normalem Verlauf eine Rückverlegung auf eine der Urologischen Stationen (Station 1 oder PKL). Am ersten Morgen nach der Operation erfolgen die erste Mobilisation und die erste Nahrungsaufnahme. Kurze Zeit später ist meist ein eigenständiges Aufstehen und Gehen möglich.

Während der nächsten Tage wird durch Mitarbeiterinnen des Sozialdienstes über Möglichkeiten einer Anschlussheilbehandlung (Reha) informiert. Neben Informationen über die verschiedenen Einrichtungen werden alle Aspekte rund um das Thema Versicherungsträger für Sie geklärt.

Am 4. Tag nach der Operation führen wir eine Dichtigkeitskontrolle der Naht von Blase und Harnröhre (Anastomose) unter Röntgenkontrolle (Zystographie) durch. Bei unauffälligem Befund wird der Blasenkatheter entfernt. Auf der Station werden Sie vom Personal der Physiotherapie zur Beckenbodengymnastik angeleitet, um schneller wieder die Kontrolle über die Harnkontinenz zu erlangen.

Die Beckenbodengymnastik ist darüber hinaus zentraler Bestandteil einer Anschlussheilbehandlung. Die Entlassung erfolgt am Tag nach Entfernung des Katheters gegen 10 Uhr. Sie erhalten einen vorläufigen Entlassbrief für Ihren Urologen und den Hausarzt.

da Vinci - Nierenteilresektion (Nierenerhaltende Tumorentfernung)

Das Nierenzellkarzinom:

Bei Nierenkrebs bietet die operative Entfernung im frühen Stadium (neben experimentellen Optionen wir Kryotherapie oder Radiofrequenzablation in Ausnahmefällen) die einzige Chance auf Heilung. Je nach Tumorgröße und –lage kann entschieden werden, ob eine komplette Entfernung der Niere (radikale Tumor-nephrektomie) bzw. eine Nieren-erhaltende Nierenteilresektion durchgeführt werden kann. Allgemeine Informationen zum Thema Nierenkrebs erhalten Sie hier.

Ein maximaler Erhalten an Nierenfunktion durch eine Nierenteilresektion wirkt sich positiv auf das Gesamtüberleben durch ein vermindertes kardio-vaskuläres Risiko des jeweiligen Patienten aus. Dennoch ist ab einer bestimmten Größe ein Nieren-erhaltendes Vorgehen aus onkologischen Gründen nicht mehr ratsam.

In solchen Fällen kann entweder eine laparoskopische Entfernung der Niere oder eine offen-chirurgische Entfernung notwendig sein. Gerne führen wir mit betroffenen Patienten ein Zweitmeinungsgespräch durch, in dem wir mögliche Vorgehensweisen besprechen und die für den individuellen Patienten richtige Vorgehensweise finden.

da Vinci Nierenteilresektion:

Durch die 3D-HD Sicht und die große Flexibilität der chirurgischen Instrumente bietet das da Vinci System optimale Voraussetzungen, mit sehr kleinen Hautschnitten auch komplizierte Tumore sicher organ-erhaltend zu operieren. Je nach Lage des Tumors innerhalb der Niere entscheiden wir, ob wir einen sog. transperitonealen Zugang durch die Bauchhöhle oder einen retroperitoneoskopischen Zugang durch den Flankenbereich mit dem da Vinci wählen. Nach Entfernung des Tumors wird dieser in einem Bergebeutel durch eine minimale Schnitterweiterung einer der Trokaröffnungen geborgen. Dadurch ist gegenüber einem offenen Vorgehen eine wesentlich schnellere Genesung und Mobilisation möglich.

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FiryFly vor Aktivierung

FireFlyTM:

Mittels FireFly ist durch Fluoreszenztechnologie im nah-Infrarotbereich eine Echtzeitdarstellung der Gefäßversorgung und der Durchblutung anatomischer Strukturen möglich.

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FireFly nach Aktivierung

Ein wichtiger Einsatz ist die Nierenteilresektion. Durch FireFly ist es möglich, während der Tumor entfernt wird unter kontrollierten Bedingungen nur die Blutzufuhr der Tumor-versorgenden Gefäße zu unterbinden. Dadurch kann der Erhalt an Nierenfunktion noch weiter verbessert werden.

intraoperativer-ultraschall

Intraoperativer Ultraschall:

Meist sind kleinere Nierentumore durch ihre exophytische Lage als „Buckel“ außerhalb der Niere gut erkennbar. Im Falle eines zentral innerhalb der Niere gelegenen Tumors wird eine Ortung mit herkömmlichen Mitteln schwierig, was nicht selten zur Durchführung einer kompletten Nierenentfernung (Nephrektomie) führt.

Wir arbeiten bei zentral gelegenen Tumoren mit intraoperativem Ultraschall. Eine dünne Ultraschallsonde kann dabei durch den Operateur über den Tumor-tragenden Bereich der Niere geführt werden, womit eine Abgrenzung von gesundem Gewebe  und Tumorgewebe möglich ist. Das Ultraschallbild wird dem Operateur direkt in das Blickfeld der Konsole übertragen.

Roboter-assistierte Nephro-Ureterektomie + Entnahme Blasenmanschette + Lymphadenektomie (Entfernung des Nieren-Harnleiter-Komplexes mitsamt der zugehörigen Lymphknoten)

Das Nierenbecken-/Harnleiterkarzinom:

Bösartige Erkrankungen des Nierenbeckens und des Harnleiters sind meist Urothelkarzinome, die auch in der Blase vorkommen. Nur ca. 15% aller Urothelkarzinome befallen den Harnleiter und das Nierenbecken (den sog. oberen Harntrakt), die restlichen Urothelkarzinome werden in der Harnblase gefunden.

Risikofaktoren, die das Entstehen dieser Tumoren begünstigen sind langjähriges Zigarettenrauchen sowie Berufe, bei denen die Patienten lange Zeit bestimmten Chemikalien ausgesetzt sind. Typische erste Symptome sind das schmerzlose Auftreten von Blutbeimengungen im Urin (schmerzlose Makrohämaturie).

Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten:

Die Diagnose wird durch die Kombination aus Computertomographie mit Kontrastmittel, endoskopischer Diagnostik mit Röntgen (retrograde Ureteropyelographie) und ggf. Entnahme von Urin und Gewebe zur pathologischen Begutachtung. In seltenen Fällen kann bei sehr kleinen und wenig aggressiven Tumoren Ein Organ-erhaltendes Vorgehen durch Laserung im Nierenbecken, bzw. operativer Entfernung des befallenen Harnleiterabschnittes mit End-zu-End Naht bzw.

Neueinpflanzung in die Harnblase möglich sein. Urothelkarzinome des oberen Harntraktes sind jedoch zumeist sehr aggressiv und können nach Teilentfernung nach kurzer Zeit an anderer Stelle des oberen Harntraktes bzw. in der Harnblase auftreten. Bei Metastasen ist eine Heilung nicht mehr möglich. Mittels Chemotherapie kann dann lediglich eine Verlängerung des Überlebens angestrebt werden.

Daher ist die Standardtherapie des Urothelkarzinoms des oberen Harntraktes die komplette Entfernung der Niere, des Harnleiters und eines ca. Euro-großen Stückes der Blaseneinmündung (Blasenmanschette). Zusätzlich müssen die angrenzenden Lymphknoten entfernt werden. Diese liegen je nach Lage des Tumors entlang der großen Bauchgefäße (Aorta und Vena cava) bzw. im Becken.

Oberstes Ziel bei jeder Operation ist es, das keine Tumorzellen in das Operationsfeld austreten. Wenn der Tumor anhand der Bildgebung (CT bwz. MRT) noch auf Nierenbecken bwz. Harnleiter begrenzt zu sein scheint, kann ein minimal-invasives Vorgehen gewählt werden.

 

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Bei der da Vinci Nephro-Ureterektomie + Entnahme einer Blasenmanschette + Lymphadenektomie erfolgt der komplette Eingriffe inkl. des Blasenteils mit dem da Vinci. Die Entnahme des Operationspräparates und der Lymphknoten erfolgt durch einen kleinen Schnitt im Unterbauch.

 

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Im Gegensatz zu einer offenen Operation entsteht ein wesentlich geringeres Gewebetrauma, wodurch weniger Schmerzmittel verbraucht werden, der Patient schneller wieder mobil ist und früh entlassen werden kann. Für etwa vier Tage behält der Patient einen Harnblasenkatheter, der nach Dichtigkeitsprüfung mittels Röntgen entfernt werden kann. Am Folgetag wird der Patient bei unauffälligem Verlauf entlassen.

da Vinci – Nierenbeckenplastik

Harnleiterabgangsenge:

Bei einer angeborenen Enge des Überganges vom Nierenbecken zum Harnleiter spricht man von einer Harnleiterabgangsenge (oder auch Ureterabgangsstenose). Diese kann lange Jahre ohne Beschwerden und daher unentdeckt bleiben. Zu jedem Lebensalter kann es jedoch bei einer Verschlechterung des Harntransportes zu Beschwerden im Sinne von Koliken, wiederholten Harnwegsinfekten oder Dauerschmerzen kommen. Mit der Zeit wird sich dieser Zustand auf eine nicht irreversible Verschlechterung der Nierenfunktion aus.

Bei der Nierenbeckenplastik wird die Ursache der Enge operativ beseitigt. Dies kann entweder ein vermehrtes Narbengewebe oder auch ein zusätzliches Nierengefässbündel sein. Der Harnleiter wird bei der sog. Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes wieder an das Nierenbecken angenäht.

Das Risiko einer erneuten Enge nach mehreren Jahren (Rezidivstenose) wird durch die Möglichkeiten einer hochpräzisen Nahttechnik mit dem da Vinci – System minimiert. Neben minimalem Blutverlust sind die Vorteile gegenüber dem offenen Vorgehen ein exzellentes kosmetisches Ergebnis sowie geringe postoperative Beschwerden.

da Vinci - Harnleiterrekonstruktion

Eine irreversible Verengung des Harnleiters kann als Folge von Harnleitersteinen, diversen Voroperationen, Unfällen und Bestrahlungen auftreten. Eine Dauerversorgung mit einer Harnleiterschiene (sog. DJ-Katheter) wird von den meisten Patientinnen und Patienten als sehr störend empfunden. Zur operativen Behebung kann der Harnleiter je nach Lage und Länge der Engstelle im oberen Abschnitt mittels End-zu-End Verbindung rekonstruiert werden.

Im unteren Abschnitt gehört eine Entfernung des verengten Abschnittes, gefolgt von einer Neueinpflanzung des Harnleiters in die Blase zum Standard (Psoas-Hitch bzw. Boari-Plastik). Je nach Befund und Ausmaß der Voroperation bzw. Bestrahlung streben wir die Durchführung eines dieser Verfahren minimal-invasiv mit dem da Vinci – System an. In allen anderen Fällen erfolgt ein offen-chirurgisches Vorgehen.

da Vinci - radikale Zystektomie (Blasenentfernung, in ausgewählten Fällen)

Die Standardtherapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms ist die radikale Entfernung der Harnblase (beim Mann mit Prostata und Samenblasen, bei der Frau mit Gebärmutter, Eierstöcken und vorderer Scheidenmanschette). Zusätzlich wird eine Entfernung der Beckenlymphknoten durchgeführt. Im Falle einer Harnableitung mittels Formung einer Neoblase führen wir diesen Eingriff offen-chirurgisch durch.

In ausgewählten Fällen kann bei lokal begrenztem Tumor und einer Harnableitung mittels Ileum-Conduit (Versorgung mit einem Stoma im rechten Unterbauch) eine komplette Durchführung der Operation mit dem da Vinci – System erfolgen. Vorteile sind hier das bessere kosmetische Ergebnis, ein geringerer Blutverlust und im Durchschnitt ein kürzerer stationärer Aufenthalt.

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Unser da Vinci Team

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