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Die Behandlung von Blasenkrebs

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Tumorkonferenz Asklepios Center of Excellence Urologie Bad Tölz. Behandlung von Blasenkrebs

Das Harnblasenkarzinom

Was ist das Harnblasenkarzinom

Das Harnblasenkarzinom ist mit rund 16000 Neuerkrankungen in Deutschland eine der häufigsten Krebserkrankungen. Männer erkranken etwa viermal häufiger als Frauen. Das mittlere Alte bei Diagnosestellung liegt bei ca. 70 Jahren.  Neben einer genetischen Disposition gibt es zahlreiche Risikofaktoren, die das Risiko, an einem Harnblasenkarzinom zu erkranken, begünstigen können. Hierzu zählt an erste Stelle das Rauchen und an zweiter Stelle eine berufliche Exposition gegenüber chemischen Schadstoffen (sog. aromatische Amine). Eine Übersicht über Berufsgruppen mit erhöhter Gefährdung finden Sie hier.

Des Weiteren können auch dauerhafte Reizzustände der Harnblase, z. B. durch chronische Harnwegsinfekte oder Dauerkatheterableitung, sowie bestimmte Medikamente (z.B. Cyclophosphamid) zu einem erhöhten Erkrankungsrisiko führen.

Stadieneinteilung

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Die verschiedenen Tumorstadien

In etwa 95 Prozent  gehen Blasentumor von der Blasenschleimhaut (Urothel) aus. In der Mehrzahl aller Fälle ist der Tumor bei Erstdiagnose oberflächlich auf die Schleimhaut begrenzt. Ist der Befund jedoch weiter fortgeschritten und in die Blasenwand eingewachsen, besteht das Risiko einer Metastasierung. Neben der Infiltration bzw. Ausdehnung in die verschiedenen Blasenwandschichten ist der Malignitätsgrad, der sich in low-grade und high-grade aufteilt, von wichtiger Bedeutung für das weitere Vorgehen und die Prognose.

So werden nach der aktuellen UICC Klassifikation die oberflächlichen Tumorstadien (Ta, Tis, T1) von den muskelinvasiven (T2) und organüberschreitenden Tumorstadien (T3 und T4) unterschieden.

Ta: Tumor auf die Harnblasenschleimhaut begrenzt

pTis: Tumor auf die Harnblasenschleimhaut begrenzt, jedoch hoch aggressiv

pT1: Tumor durchbricht die Schleimhaut, ist aber noch nicht in die Muskulatur eingewachsen

pT2: Tumorinfiltration in die Harnblasenmuskulatur

pT3: Tumorwachstum über die Muskulatur hinaus ins umgebende Fettgewebe

pT4: Tumorinfiltration in Nachbarorgane (Gebärmutter, Prostata, Scheide)

Diagnostische Möglichkeiten

Anamnese und körperliche Untersuchung:

Besteht der Verdacht eines Harnblasenkarzinoms, werden zunächst in einem ausführlichen Gespräch neben den bekannten Risikofaktoren alle wichtigen Vorerkrankungen und Symptome erfasst.

Harnblasenkrebs macht in frühen Stadien oft kaum Beschwerden. Als wichtigstes Leitsymptom gilt eine schmerzlose Makrohämaturie (schmerzlose Blutbeimengung im Urin). Die weiteren Symptome, wie z.B. häufiger und verstärkter Harndrang oder Brennen beim Wasserlassen, sind meist eher unspezifisch und ähneln dem Bild einer Harnwegsinfektion. In fortgeschrittenen Tumorstadien kann es zusätzlich zu Schmerzen im Unterbauch oder der Nierengegend zu Lymphknotenschwellung, Lymphödemen oder Knochenschmerzen kommen.

Urinuntersuchung:

Hierbei lassen sich auch mikroskopische Blutbeimengungen (rote Blutkörperchen) nachweisen. In einer Urinzytologie kann der Harn auf Tumorzellen untersucht werden.

Ultraschalluntersuchung des Urogenitaltraktes:

Ab einer bestimmten Größe lassen sich Blasentumore bereits bei der Ultraschalluntersuchung bei voller Harnblase erkennen. Insbesondere in fortgeschrittenen Stadien lässt sich gelegentlich durch die Infiltration des Tumors in die Harnleitermündungen eine neu aufgetretene Stauung der Nieren darstellen.

Zystoskopie:

Bei begründetem Verdacht ist die Blasenspiegelung (Zystoskopie) nach wie vor die aussagekräftigste Methode zum Nachweis eines Blasentumors.

Computertomographie mit Kontrastmittel:

Besteht der Verdacht auf einen fortgeschrittenen, schleimhautüberschreitenden Befund, kann durch eine Computertomographie des Bauchraums und ggf. auch des Brustkorbes (Thorax) eine Beurteilung der Tumorausdehnung bzw. einer möglichen Metastasenbildung erfolgen.

Behandlungsmöglichkeiten beim oberflächlichen Harnblasenkarzinom

Endoskopische Entfernung von Blasentumoren durch die Harnröhre (TUR-Blase)

Zur Bestätigung des Verdachts auf einen Blasentumor ist zuallererst die Gewinnung von Tumorgewebe erforderlich. Dazu wird der Tumor in Narkose durch die Harnröhre, wie bei einer Blasenspiegelung, mittels einer elektrischen Schlinge (transurethrale Resektion der Blase = TUR-Blase) entfernt und anschließend histologisch (feingeweblich) untersucht. Nach der Operation verbleibt ein Katheter für wenige Tage in der Harnblase. Bei komplikationslosem Verlauf wird dieser in der Regel nach 2 bis 3 Tagen entfernt und der Patient am selben Tag aus der stationären Behandlung entlassen. Das weitere Vorgehen richtet sich dann u.a. nach dem histologischen Befund.

Phototdynamische Diagnostik (PDD) mittels Hexaaminolävolinsäure (Hexvix®)

In vielen Fällen wenden wir im Rahmen der transurethralen Resektion zusätzlich eine photodynamische Diagnostik an. Hierbei wird bereits vor der Operation über einen Katheter ein bestimmter Farbstoff (Hexvix®) in die Blase eingefüllt. Dieser reichert sich in Tumorgewebe vermehrt an. Durch Anleuchten mit einem speziellen Blaulicht leuchten diese auffälligen Areale rot auf und grenzen sich scharf vom gesunden Gewebe ab. Auf diese Weise können insbesondere diffus und flach wachsende Tumore und Tumorvorstufen, z.B. Carcinoma in situ, genauer erkannt und abgetragen werden.

Instillationstherapie (Einfüllungen in die Harnblase)

Chemotherapie:

Unter vorgegebenen Bedingungen erfolgt im Rahmen der Erstoperation eines oberflächlich erscheinenden Blasentumors die leitliniengerechte Einfüllung mit einem Chemotherapeutikum, das das weitere Tumorwachstum hemmen soll (Frühinstillation). Dadurch wird verhindert, dass es zu einer ungewollten Aussaat frei beweglicher Tumorzellen innerhalb der Blase kommt.  Auf diese Weise wir die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens des Tumors (Rezidiv) verringert.

Immuntherapie:

Bei oberflächlichen Harnblasenkarzinomen mit höherem Entartungspotential (high-risk Tumoren und Carcinoma in situ) erfolgt nach 2-3 Wochen eine Nachbehandlung mit abgetöteten Tuberkulose-Bakterienstämme (BCG), die in die Blase instilliert werden. Dadurch wird die Immunantwort der Blase verstärkt und das Rezidivrisiko verringert, die Dauer bis zu einem möglichen Wiederauftreten des Karzinoms verlängert bzw. das Risiko des Einwachsens in die Blasenwand reduziert.

Es erfolgt zunächst eine Induktionsphase, wobei über einen Zeitraum von 6 Wochen wöchentliche BCG-Instillationen in die Harnblase erfolgen. Nach einer 6-wöchigen Pause wird eine Kontrollzystoksopie durchgeführt. Lässt sich hierbei kein erneuter Tumor nachweisen, wird dieses Therapieschema alle 6 Monate über bis zu 36 Monate fortgeführt (Erhaltungstherapie).

Behandlungsmöglichkeiten beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom

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Behandlungsmöglichkeiten beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom.

Radikale Zystektomie

Bei Harnblasenkarzinomen, die in die Muskelschicht der Harnblase eingewachsen sind oder auch oberflächlichen Tumoren, die nach intravesikaler Immuntherapie wieder auftreten, ist die radikale Entfernung der Harnblase (radikale Zystektomie) mit den angrenzenden Lymphknoten die Therapie der Wahl.

Hierbei werden bei Männern neben der Harnblase auch die Prostata und die Samenblasen mitentfernt. Während der Operation wird in einem sogenannten Schnellschnittverfahren mikroskopisch untersucht, ob auch die Harnröhre vom Tumor befallen ist. In diesem Fall muss die Harnröhre ebenfalls entfernt werden.

Bei der Frau wird zusätzlich zur Blase die Gebärmutter, die Eierstöcke, die vordere Scheidenmanschette und zumeist die Harnröhre entfernt.

Es handelt sich bei der Zystektomie um einen großen operativen Eingriff, der standardmäßig offen-chirurgisch durchgeführt wird. In ausgewählten Fällen kann diese Operation auch minimal-invasiv (laparoskopisch) bzw. mit dem da Vinci Roboter-System durchgeführt werden.

Formen der Harnableitung

Sexualitäts-erhaltende Zystektomie und Neoblase bei der Frau

Wann wird eine radikale Zystektomie bei der Frau empfohlen?

  • muskelinvasives Harnblasenkarzinom ohne Fernmetastasen
  • oberflächliches high-grade Harnblasenkarzinom mit hohem Progressionsrisiko bei jungen Patientinnen (frühelektive Zystektomie)
  • rezidivierendes oberflächliches Harnblasenkarzinom mit high-grade Differenzierung
  • endoskopisch nicht beherrschbares oberflächliches Karzinom
  • palliative Zystektomie bei fortgeschrittenem Harnblasenkarzinom und therapierefraktären Blutungen

 

Was erfolgt bei einer Standard-Zystektomie bei der Frau?

Standardmäßig beinhaltet die radikale Zystektomie bei der Frau die Entfernung der Harnblase, der Gebärmutter (Uterus), eines Teils der vorderen Scheidenwandwand, sowie die Entfernung der Eierstöcke. Zusätzlich erfolgt die Entfernung der Lymphknoten des Beckens und ggf. weiterer (retroperitonealer) Lymphknoten.

  • wenn keine Neoblase geplant ist, sollte die Harnröhre entfernt werden
  • wenn eine Neoblase geplant ist, sollte die Harnröhre erhalten bleiben

 

Einflüsse einer Standardzystektomie auf das Sexualleben

Eine radikale Zystektomie kann bei sexuell aktiven Frauen mit deutlichen Einschränkungen in deren Sexualleben verbunden sein. Falls aus onkologischen Gründen ein großer Teil der vorderen Scheidenwand im Rahmen der Standardzystektomie entfernt wird, kann die rekonstruierte Vagina unter Umständen für den Geschlechtsverkehr zu kurz werden.

Geschlechtsorgan-erhaltende und Nerven-erhaltende radikale Zystektomie

Oberstes Ziel der radikalen Zystektomie ist die komplette Entfernung des Tumors und die Heilung der Patientin. Ohne hierbei Einschränkungen hinzunehmen ist unter bestimmten Voraussetzungen ein Erhalt der Geschlechtsorgane sowie der paravaginalen Nerven bei der Frau möglich:

  • organbegrenzter Tumor (≤pT2)
  • keine Infiltration der Geschlechtsorgane im CT oder MRT
  • kein großer Tumor am Blasenboden
  • keine Harnstauungsniere
  • sexuell aktive Patientin
  • ggf. bestehender Kinderwunsch bei jungen Patientinnen

Bei dieser Operationsvariante wird lediglich ein geringer Teil der hinteren Scheide mit entfernt, so dass eine ausreichend lange Scheide verbleibt. Gleichzeitig kann das Nervengeflecht neben der Scheide geschont werden. Unter bestimmten Umständen können Gebärmutter und Eierstöcke ebenfalls erhalten werden.

Harnableitung nach radikaler Zystektomie

Die Urinableitung nach radikaler Zystektomie erfolgt entweder mittels kontinenter oder inkontinenter Harnableitung. Bei der inkontinenten Harnableitung wird der Urin durch einen aufgeklebten Beutel aufgefangen. Bei der kontinenten Harnableitung kann die Patienten die Urinentleerung willkürlich steuern (entweder durch eine Miktion über die Harnröhre oder durch einen Selbstkatheterismus).

Inkontinente Harnableitung:

  • Ileum-Conduit
  • Ureter-Hautstoma

Kontinente Harnableitung:

Pouchverfahren:

  • Indiana Pouch
  • Mainz Pouch
  • Mansoura Pouch

Neoblase:

  • Hautmann
  • Studer

Ileum-Conduit:

Die Harnableitung mittels Ileum-Conduit zählt zu den inkontinenten Harnableitungen. Der Urin fließt kontinuierlich in einen auf der Haut aufgeklebten Auffangbeutel (Stoma). Dieser kann über ein Ventil jederzeit von der Patientin entleert werden. Im Rahmen der Operation werden beide Harnleiter in ein ca. 15 Zentimeter langes ausgeschaltetes Stück Darm (meistens letzter Abschnitt des Dünndarms) verpflanzt. Das offene Ende des Dünndarmstückes wird als künstlicher Ausgang (Stoma) direkt in die Haut, zumeist im rechten Unterbauch, ausgeleitet und eingenäht. Diese Art der Urinableitung stellt eine sichere Form der Harnableitung mit geringer Komplikationsrate dar. Sie eignet sich vor allem für Patienten in höherem Lebensalter.

Ureterhautstoma:

Bei dieser Form der inkontinenten Harnableitung werden die Harnleiter direkt in die Haut eingenäht. Wie beim Conduit wird der Urin kontinuierlich aufgefangen. Der Vorteil gegenüber den anderen Formen der Harnableitung liegt in der geringen Komplikationsrate, da der Darm geschont wird. Daher kommt diese Form der Harnableitung insbesondere bei älteren Patienten mit erhöhtem operativen Risiko zur Anwendung.

Pouchverfahren:

Bei der kontinenten Harnableitung mittels Pouch wird ein Darmsegment detubularisiert und chirurgisch zu einem großen Niederdruckreservoir neu konfiguriert. Das eine Ende wird mit den Harnleitern anastomosiert. Das andere Ende wird entweder im Bauchnabel oder in der unteren Bauchwand ausgeleitet. Eine komplette Harnentleerung wird mittels intermittierendem Selbstkatheterismus (ISK) bewerkstelligt (mehrmals am Tag).

Ileum-Neoblase (kontinente Ableitung):

Hierbei wird aus einem ca. 60 cm langen ausgeschalteten Dünndarmstück eine neue Ersatzblase modelliert. Diese wird an Stelle der ursprünglichen Blase im kleinen Becken an die Harnröhre und die beiden Harnleiter angeschlossen. Es wird also kein künstlicher Harnausgang angelegt und der Urin kann über den Schließmuskel gehalten werden. Die Entleerung der Harnblase erfolgt willkürlich mittels Bauchpresse in regelmäßigen Abständen.

Welche Harnableitung bei der Frau?

Weltweit wird in den meisten Fällen bei Frau eine inkontinente Harnableitung im Rahmen der radikalen Zystektomie durchgeführt. Eine Studie an 18 deutschen Kliniken zeigte, dass lediglich 10% der Frauen eine kontinente Harnableitung erhalten hatten (PROMETRICS Studie).

Die Gründe hierfür werden wahrscheinlich durch zwei gefürchtete Komplikationen beeinflusst: Überkontinenz und Fistelbildung.

  • Bei der Überkontinenz kann die Frau die Harnblase nicht mehr willkürlich entleeren und muss daher mehrmals am Tag einen Selbstkatheterismus durchführen. Die Überkontinenz wird meist durch eine mangelnde Fixierung und ein Abkippen der Neoblase im Becken begünstigt.
  • bei der Neoblasen-Vaginalfistel kommt zu einer Verbindung von Neoblase und Scheide, was in der Regel aufwändige Folgeoperationen erfordert.

 

Es konnte jedoch gezeigt werden, dass eine kontinente Harnableitung der der Frau mit einer erhöhten Lebensqualität im Vergleich zu einer inkontinenten Harnableitung verbunden ist (Buchner et al. 2010, Porter et al. 2005).

Technik der Neoblase bei Frauen:

Unter bestimmten Voraussetzungen ist bei Frauen die Harnableitung mittels Neoblase mit sehr guten Ergebnissen und geringem Risiko einer Überkontinenz und einer Fistelbildung möglich:

Wir führen hierbei folgende Schritte durch:

Fixierung der Vagina mit dem Ligamintum Rotundum beidseits.

Abdecken des Vaginalstumpfs mittels Omentum majus (großes Netz

 

Wann ist eine Neoblase bei Frauen möglich?

  • Kein Blasenhalstumor
  • Negativer Harnröhrenschnellschnitt
  • Keine Leberinsuffizienz
  • Serum Kreatinin bis 1,8 mg/dl
  • Keine präoperative Belastungsinkontinenz
  • Keine präoperative Beckenbestrahlung
  • Intraoperative Rekonstruktion des kleinen Beckens
  • Präoperative Patientenschulung

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Behandlung von Blasenkrebs. Asklepios Center of Excellence Urologie Bad Tölz.

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