Die chirurgische Therapie des Vorhofflimmerns (MAZE-Operation)

„Maze“ ist Englisch und heißt "Irrgarten" oder "Labyrinth". Bei der „Cox-Maze“-Operation wird hierdurch das Prinzip beschrieben, unkoordinierte Erregungsabläufe am Herzen in ein durch chirurgische Eingriffe entstandenes Narbenlabyrinth zu leiten. Auf diese Weise wird ein gerichteter und koordinierter Erregungsablauf durch den originären Pulsgeber des Herzens (Sinusknoten) ermöglicht.

Unsere Experten im Gespräch

©Asklepios Kliniken

Prof. Dr. Torsten Hanke, Leitender Oberarzt der Herzchirurgie am Asklepios Klinikum Harburg, erklärt, wie es zum Vorhofflimmern kommt und wie eine chirurgische Operation in diesem Fall abläuft.

Was ist Vorhofflimmern?

Vorhofflimmern ist eine Form von Herzrhythmusstörung. In westlichen Ländern leiden 5 bis 10 % aller Menschen im Alter über 65 Jahre an dieser Herzrhythmusstörung mit zunehmender Häufigkeit im höheren Lebensalter, in der Altersgruppe der über Achtzigjährigen tritt Vorhofflimmern zwischen 20-30% auf.

Das Herz besteht aus vier Hohlräumen: Zwei oben gelegene  Herzvorhöfe, lateinisch „atria“, und zwei große unten gelegene Herzkammern, die sogenannten „Ventrikel“. Der normale Erregungs- und Kontraktionsablauf des Herzens kann in vier unterschiedliche Abschnitte eingeteilt werden. Im ersten Abschnitt ruht das Herz und das Blut fließt in das Herz und füllt alle vier Herzkammern. Im zweiten Abschnitt ziehen sich dann beide Herzvorhöfe nach elektrischer Impulsgabe durch den Sinusknoten zusammen und pumpen das Blut in beide großen Herzkammern. Nach einer kurzen Pause ziehen sich dann die großen Herzkammern zusammen um das Blut in den Lungenkreislauf und in den Körperkreislauf zu pumpen.

Bei einem normalen Herzzyklus findet eine Übertragung der einzelnen Kontraktionen in einem 1:1 Rhythmus statt, d. h. nach jeder Vorhofkontraktion folgt eine Ventrikelkontraktion. Durch diese exakt abgestimmte Synchronität erreicht das Herz seine größte Effizienz.

 

Beim Vorhofflimmern übernehmen mehrere, vom originären Pulsgeber, dem Sinusknoten, unabhängige Zentren die Impulsgabe unkoordiniert und ungerichtet. Diese Zentren liegen häufig in den Lungenvenen des linken Vorhofs oder aber zusätzlich in der freien Muskulatur der Vorhöfe. Die Folge der vermehrten Erregungen ist ein Flimmern der Vorhöfe, welches man mit kleinsten, sehr schnellen Zuckungen des Herzmuskels beschreiben kann. Dieses Flimmern stellt eine mechanische Inaktivität der Vorhöfe dar, so dass das Blut aufgrund der feinschlägigen Muskelzuckungen nur ungenügend in die großen Herzkammern weitergeleitet werden kann.

Da die Flimmeraktivität der Vorhöfe mit einer sehr hohen Frequenz stattfindet, werden diese Flimmerfrequenzen nur gelegentlich auf die großen Herzkammern weitergeleitet. Es entwickelt sich ein unregelmäßiger und teilweise hoher Puls. Dieses Phänomen wird als „Arrhythmie“ bezeichnet. Diese Arrhythmie kann langsam (Bradyarrhythmie), normal schnell (normfrequente Arrhythmie) oder schnell sein (Tachyarrhythmie).

 

Merke ich Vorhofflimmern?

Oftmals geht Vorhofflimmern mit Symptomen einher: Herzrasen oder -stolpern (Palpitationen), Schwindel, Ohnmacht (Synkope), typischer Brustschmerz (Angina pectoris), Luftnot (Dyspnoe) oder Abnahme der körperlichen Belastbarkeit. Hierbei handelt es sich um „symptomatisches“ Vorhofflimmern.

Vorhofflimmern kann jedoch auch keinerlei Beschwerden bereiten und nur zufällig im EKG diagnostiziert oder erst durch das Auftreten von Komplikationen bemerkt werden. In diesem Falle spricht man vom „asymptomatischen“ Vorhofflimmern.

Was ist die Ursache für Vorhofflimmern?

Neben Ursachen, die das Herz selbst nicht betreffen, wie z.B. Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) oder Störungen im Salzhaushalt (Elektrolytstörungen), liegen meist herzbedingte Ursachen zugrunde. In erster Linie sind hier Erkrankungen der Mitralklappe (sie liegt zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer), sowie Bluthochdruckerkrankungen zu nennen. Aber auch bei der koronaren Herzkrankheit, Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung, weiteren Herzklappenfehlern, Lungenembolie und anderen Herzmuskelerkrankungen (z.B. dilatative oder hypertrophe Kardiomyopathie) kann Vorhofflimmern auftreten.

Ist Vorhofflimmern gefährlich?

Vorhofflimmern muss behandelt werden. Durch die mechanische Inaktivität der Vorhöfe besteht die Gefahr, dass sich in den Vorhöfen Blutgerinnsel bilden, die zu sog. thrombembolischen Komplikationen führen können. Diese bergen die Gefahr eines Verschlusses von Blutgefäßen. Am gefürchtetsten ist hierbei der Verschluss eines Hirngefäßes durch solch ein Blutgerinnsel, also ein Schlaganfall. Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist die Gefahr einer solchen schwerwiegenden Komplikation im Vergleich zu gesunden Menschen um das 5-fache erhöht.

Deshalb müssen alle Patienten mit Vorhofflimmern neben einer eventuell erforderlichen medikamentösen Herzfrequenzkontrolle ein gerinnungshemmendes Medikament einnehmen. Durch diese Medikamente wird das Blut „ungerinnbarer“ gemacht, d.h. die Gefahr der Blutgerinnselbildung in den Herzvorhöfen wird verringert. Hierbei reicht Acetylsalicylsäure (ASS) nicht aus und es ist die Einnahme von sog. Kumarinderivaten (zum Beispiel Marcumar® oder Falithrom®) oder modernen Medikamenten, die sog. NOAK (Neue Orale Antikoagulantien)zur effektiven Gerinnungshemmung erforderlich.

Besteht das Vorhofflimmern mit einem hohen Puls über einen sehr langen Zeitraum, besteht die Gefahr der chronischen Herzmuskelermüdung, hierbei spricht man von einer „Herzinsuffizienz“. Hierbei verliert das Herz die Fähigkeit, das Blut effizient durch den Körper zu pumpen.

Da die mechanische Inaktivität der Vorhöfe zudem die Gesamtleistung des Herzens um etwa 20% mindert, kann die reduzierte Pumpfunktion des Herzens bei Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz zusätzlich so eingeschränkt werden, dass wichtige Organe nicht ausreichend durchblutet werden.

Gibt es unterschiedliche Formen des Vorhofflimmerns?

 

Man unterscheidet vier Formen des Vorhofflimmerns:

 

  1. Paroxysmales Vorhofflimmern
    Ein normaler Sinusrhythmus stellt sich spontan innerhalb von 48 Stunden nach erstem Auftreten wieder ein.
  2. persistierendes Vorhofflimmern
    Ein normaler Sinusrhythmus stellt sich nicht spontan sondern erst nach einer Dauer von 7 Tagen ein oder aber durch Verabreichung bestimmter Medikamente oder eine Kardioversion ("elektrischer Schock").
  3. lang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern
    Das Vorhofflimmern besteht durchgehend länger als ein Jahr und springt nicht mehr spontan in einen Sinusrhythmus um.
  4. permanentes Vorhofflimmern
    Medikamente oder eine elektrische Kardioversion sind erfolglos. Auch eine Ablationstherapie ist ohne Erfolg.

 

Wie wird Vorhofflimmern chirurgisch therapiert?

Ziel der chirurgischen Therapie des Vorhofflimmerns ist eine Rhythmisierung des Patientenpulses, welche durch Wiederherstellung eines Sinusrhythmus erreicht wird. Zusätzlich wird durch einen Verschluss des linken Vorhofohres das Embolierisiko drastisch gesenkt, ein großer Vorteil der chirurgischen Vorhofflimmertherapie.

Bei einigen Patienten jedoch stellt das Vorhofflimmern die einzige Erkrankung dar, hierbei spricht man vom sogenannten „lone atrial fibrillation“. Bei dieser Form bestehen keine weiteren Herzerkrankungen, die Vorhofflimmern hervorrufen können. Jedoch kann auch ein schlecht eingestellter Bluthochdruck Vorhofflimmern hervorrufen. Bei diesen Patienten kann ebenso eine alleinige chirurgische Therapie oder aber im Herzteam aus Kardiologen und Herzchirurgen durchgeführt werden („stand alone procedure“). Je nach Art und Dauer des Vorhofflimmerns (paroxysmal, persistierend, lang anhaltend persistierend) kann eine Operation in minimal invasiver Technik mit oder ohne Hinzunahme der Herzlungenmaschine am schlagenden oder nicht schlagenden Herzen durchgeführt werden.

Wann kommt für mich eine herzchirurgische Behandlung des Vorhofflimmerns in Frage?

Wenn durch Medikamente oder eine Kardioversion kein normaler Sinusrhythmus erzielt werden kann und der Patient Symptome hinsichtlich des Vorhofflimmerns aufweist und er eine chirurgische Therapie wünscht. Ein modernes Konzept stellt die Behandlung im Herzteam dar. Hier werden die Katheterbehandlung und die chirurgische Behandlung entweder einzeitig oder zweizeitig durchgeführt. Dieser „Hybridansatz“ wird insbesondere bei Patienten mit einem länger anhaltenden Vorhofflimmern angeboten.

Besteht bei einem geplanten herzchirurgischen Eingriff bereits Vorhofflimmern, kann dieses zusätzlich chirurgisch ohne wesentliche Zunahme des Operationsrisikos behandelt werden.

Welches herzchirurgische MAZE-Verfahren wird in der Klinik für Herzchirurgie des Asklepios Klinikums Harburg durchgeführt?

Wir führen je nach Indikation die modifizierte von Dr. Cox beschriebene Vorhofflimmer-Operation (Cox-Maze IV) durch. Bei Einsatz der Kältetechnik findet die Operation unter Einsatz der Herzlungenmaschine statt; wird uni- und bipolarer Strom  eingesetzt, kann die Operation durch einen kleinen Schnitt in der rechten Brust am schlagenden Herzen erfolgen. Hierbei wird jedoch nur die linke Vorhofkammer behandelt.

Die Klinik für Herzchirurgie des Asklepios Klinikums Harburg bietet sowohl die alleinige chirurgische Therapie des Vorhofflimmerns („stand alone procedure“) im Rahmen eines minimal-invasiven Eingriffs am schlagenden Herzen oder unter Einsatz der Herzlungenmaschine als auch die begleitende Maze IV-Operation bei anderweitiger Herzoperation an.

Nach aktuellem Kenntnisstand  zeigt bei Patienten mit einem sehr lang bestehenden Vorhofflimmern die Cox-Maze IV-Operation die höchste Erfolgsrate für das Einsetzen eines Sinusrhythmus. Sie hat zudem den Vorteil, dass Verkleinerungen der z. T. deutlich vergrößerten Vorhöfe durchgeführt werden können, was den Gesamterfolg (= Wiederherstellung eines Sinusrhythmus) zudem deutlich verbessert.

Bedeutet die MAZE-Behandlung ein zusätzliches Risiko bei der Operation?

Wird im Rahmen der Herzoperation eine zusätzliche MAZE-Behandlung durchgeführt, so verlängert sich die Gesamtoperationszeit nur gering. Da sich bei erfolgreicher Behandlung der Herzrhythmusstörung die Herzgesamtleistung verbessert und das Embolierisiko nach erfolgreicher Ablation und zusätzlicher Entfernung des linken Vorhofohres durch das Vorhofflimmern deutlich verringert wird, halten wir die verlängerte Operationszeit, die in der Regel sehr gut toleriert wird, für gerechtfertigt.

Was muss ich noch wissen?

Alle Patienten, bei denen eine Herzrhythmusoperation durchgeführt wird, sollten in regelmäßigen Abständen mittels eines Langzeit-EKGs oder eines implantierbaren Herzmonitors nachuntersucht werden. Die mögliche Entwicklung von Herzrhythmusstörungen innerhalb der ersten drei Monate nach der Herzoperation können toleriert werden. Sollte dann trotz medikamentöser Therapie weiterhin Vorhofflimmern bestehen, kann mittels eines Katheter basierten Verfahrens eine nochmalige Ablation durch die Kollegen der Elektrophysiologie erfolgen.

Während Ihres Aufenthaltes in unserer Klinik betreut Sie unser speziell für die Behandlung von herzchirurgischen Patienten ausgebildetes Pflegepersonal. Unser Pflege-Team steht auch Ihren Angehörigen beratend zur Seite und bindet sie - auf Wunsch- in den Pflegeprozess mit ein.

Was muss ich tun?

Sollten bei Ihnen eine Herzoperation notwendig sein und Sie leiden zusätzlich an Vorhofflimmern, kümmert sich unser Team, nachdem Sie bei uns aufgenommen wurden, um alles Weitere.

Sollten Sie an einem alleinigen Vorhofflimmern leiden und haben Interesse an einer chirurgischen Therapie, können Sie gerne über unser Sekretariat einen Termin zu einem Gespräch vereinbaren. Es besteht zusätzlich eine enge Zusammenarbeit mit der Klinik für Kardiologie - unter Leitung von Dr. Britta Goldmann - des Asklepios Klinikums Harburg, denn ein gewisser Anteil der Vorhofflimmerpatienten kann auch mittels Katheterablation sehr erfolgreich behandelt werden. Hierbei entscheiden wir gemeinsam und unkompliziert im Herzteam aus Kardiologen und Herzchirurgen über das weitere Vorgehen.

Weiterhin gut versorgt: Ihre Weiterbehandlung / Nachsorge

Seit mehr als zwei Jahrzehnten sind wir dafür bekannt, die Genesung unserer Patienten in einer individuellen Atmosphäre zu begleiten. Unser vorrangiges Ziel ist es, dass Sie sich bei uns fachlich und menschlich gut aufgehoben und betreut fühlen.

 Auch am Entlassungstag führen wir mit Ihnen ein ausführliches Gespräch und weisen Sie dabei auf die besonderen Dinge hin, die Sie weiterhin beachten sollten. Sie erhalten einen Brief für Ihren weiterbehandelnden Arzt, in dem die Empfehlungen neben der Entlassungsmedikation noch einmal schriftlich festgehalten werden.

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