Tumororthopädie

Die Tumororthopädie stellt eine Spezialdisziplin der operativen Orthopädie dar, in der wir gutartige und primär bösartige Tumoren des Muskelskelettapparates sowie Knochen- und Weichteilmetastasen ebenso behandeln wie Knochenzysten, weitere Erkrankungen des Knochens bzw. des Muskelskelettapparates sowie Erkrankungen der Gelenkschleimhaut.

Bildgebende Diagnostik
Tumorbedingte Knochenauflösung am Oberschenkel; kniegelenksnah (Knochensarkom)

Das Verhältnis „gut zu bösartigen“ Primärtumoren beträgt bei Weichteil- als auch Knochentumoren etwa 100:1. Bösartige Tumoren im Weichteil als auch im Knochen können direkt (primär) auftreten oder als Metastase, also als Absiedlungen von bösartigen Tumoren anderer Organsysteme. Die häufigsten Primärtumoren, von denen z.B. Knochenmetastasen ausgehen, sind Lungen-, Nierenzell-, Prostata-, Mamma- und Schilddrüsenkrebs.
Außerdem gehört die Diagnostik und Behandlung von Knochenzysten und anderen Erkrankungen des Knochens bzw. des Muskelskelettapparates in das Aufgabengebiet eines Tumororthopäden. Derartige Erkrankungen sind selten und können, wie die eigentlichen Tumoren, in jedem Alter bzw. Lebensabschnitt und in allen anatomischen Regionen auftreten.


Diese sogenannten tumorähnlichen Läsionen (Knochenerkrankungen wie z.B. die Paget-Krankheit des Knochens, die fibröse Dysplasie und andere, die primär keine Tumoren darstellen, aber sekundär zu einer bösartigen Entartung führen können) sind selten. Sie zu erkennen, ist wichtig, da sie von eigentlichen Tumoren abzugrenzen sind. Auch die tumor-ähnlichen Erkrankungen können ohne Beschwerden auftreten oder sind nur mit unspezifischen Symptomen verbunden. Wichtig ist, daran zu denken, dass sie in äußerst seltenen Fällen entarten, d. h. zu bösartigen Tumoren führen können.
Zum Thema „Tumororthopädie“ gehören außerdem Erkrankungen der Gelenkschleimhaut verschiedener Gelenke, die in der Regel gutartig sind, und die zu ausgeprägten Schäden der betroffenen Gelenke führen können.
 

Symptome

BILD: Röntgenaufnahmen eines Knochensarkoms

Knochen- und Weichteiltumoren haben keine typischen Symptome.
Manchmal werden derartige Tumoren zufällig entdeckt, meist jedoch bemerken Patienten eine Schwellung, die schmerzlos oder mit Schmerzen verbunden sein kann.
Jede neu auftretende Schwellung, ob schmerzlos oder schmerzhaft, ist abklärungsbedürftig. Eine beschwichtigende Erklärung, es handele sich um einen Bluterguss, kann für den Patienten fatale Folgen haben, denn ein vermeintlicher Bluterguss (Hämatom) als Ursache der Weichteilschwellung setzt voraus, dass eine entsprechende Verletzung vorausging. Bei Patienten, die eine Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten erhalten oder an einer Bluterkrankheit leiden, kann ggf. auch schon eine leichtere Verletzung zu einer Schwellung führen.
 

Diagnostik & Biopsie

Bei der Diagnostik ist es wichtig, überhaupt an einen Tumor im Weichteil und/oder am/im Knochen zu denken. Nur wenige Tumoren kann man schnell anhand von einfachen Ultraschalluntersuchungen (Weichteiltumoren) und Röntgenbilder (Knochentumoren) trennscharf identifizieren bzw. diagnostizieren. Ist ein Knochentumor nicht eindeutig zu diagnostizieren, wird in der Regel entweder eine Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie/MRT) oder eine Computertomographie (CT) erstellt. Dabei ist die MRT eindeutig zu bevorzugen, da eine CT den Knochen zwar gut abbilden kann, aber die Darstellung von Weichteilen sehr begrenzt ist.
Damit ein Knochen-/Weichteiltumor nicht unerkannt bleibt oder unterschätzt wird, ist ein erfahrener Tumororthopäde in die Diagnostik und Behandlungsplanung einzubinden. Um die diagnostische Sicherheit zu erhöhen, sollten alle nicht eindeutigen Befunde zwischen Operateur, Radiologen und ggf. Pathologen besprochen werden.
Besonders wichtig ist eine Biopsie zur Klärung der feingeweblichen (histologischen) Diagnose. Diese Biopsie kann in verschiedener Weise durchgeführt werden.

  • Bei oberflächlich, oberhalb der oberflächlichen Bindegewebshülle (Faszie), liegenden Weichteiltumoren darf man den Tumor, wenn er gut entfernbar ist, komplett entfernen (Exzisionsbiopsie). Dann ist aber die maximale Ausdehnung zu markieren, um bei evtl. festgestellter Bösartigkeit das Gewebe, das von dem Tumor umgeben war, zusätzlich entfernen zu können.
  • Bei tiefer, unterhalb der Faszie, liegenden Weichteiltumoren sollte man zunächst eine Inzisionsbiopsie durchführen, d. h. nur einen Teil des Tumors entnehmen und den größten Teil vorerst belassen. Stellt sich, anhand der Gewebeprobe, der Tumor als bösartig heraus, wird dieser in einer zweiten Operation komplett mit einer Schutzhülle aus gesundem Umgebungsgewebe entfernt. Dabei wird der Biopsiekanal zusammenhängend mit dem eigentlichen Tumor entfernt, da dieser Zugangsweg als mit „Tumorzellen kontaminiert“ gilt. Die Lage des Biopsiekanals ist immer so zu positionieren, dass eine spätere Operation zur Tumorentfernung nicht kompliziert wird und sollte immer mit einem erfahrenen Tumororthopäden besprochen werden.
  • Bei Knochentumoren ist die Situation ähnlich. Im Zweifelsfall wird immer eine Inzisionsbiopsie durchgeführt. Handelt es sich um einen bösartigen Knochentumor, wird meist (insbesondere bei Knochensarkomen: Osteosarkom, Ewing’s-Sarkom und einigen Chondrosarkomen) zunächst mit Chemotherapie und/oder Strahlentherapie behandelt, da dies die Heilungschancen deutlich verbessert. Erst nach dieser sogenannten neoadjuvanten Therapie wird der Tumor im Gesunden entfernt und danach die Chemotherapie oder ggfs. Strahlentherapie fortgeführt.


Trotz einer optimalen Therapie können gut- wie bösartige Tumoren des Weichteils und des Knochens erneut auftreten, zu sogenannten Rezidiven führen. Sowohl bei gut- wie bei bösartigen Tumoren gibt es verschiedene Behandlungsstrategien, um das Wiederauftreten, also die Rezidivrate dieser Krankheiten, möglichst gering zu halten.
 

Therapie

BILD: Collage von Röntgenbildern eines Riesenzelltumors

Die Behandlung von Tumoren des Muskelskelettapparates hängt davon ab, ob dieser bösartig oder gutartig ist, um welche Art von Tumor es sich handelt, welche Ausbreitung er aufweist und welche feingeweblichen Untersuchungsergebnisse vorliegen.

Eine einfache (auch juvenile oder solitäre) Knochenzyste kann spontan ausheilen, wenn der Knochen gebrochen ist oder einen Riss aufweist, der ein Abfließen der Zystenflüssigkeit ermöglicht. Ein instabiler und/oder verschobener Knochenbruch wird konservativ oder operativ stabilisiert, da diese Zyste spontan heilen kann. Sollte die Zyste nicht heilen, stehen verschiedene operative Verfahren – von der Ausschabung über Kortisongaben bis zur kompletten Entfernung und Auffüllung mit Knochen bzw. Knochenzement – zur Verfügung.

Sogenannte Aneurysmatische Knochenzysten sollten anders behandelt werden, da sie häufig erneut auftreten und sogar entarten können. Hier dringen wir operativ in die Zyste ein, räumen alles Gewebe der Zyste aus und töten über eine flüssigkeitsgetränkte Kompresse mikroskopische Reste der Zystenwand ab. Nach einigen Minuten wird die Kompresse wieder entfernt und die Zyste mit Knochenzement aufgefüllt. Tritt nach der Abheilung keine neue Zyste auf, kann der Knochenzement entfernt und der Hohlraum im Knochen mit zuvor an einer geeigneten Stelle entnommenem, eigenem Knochen aufgefüllt werden. Auch andere gutartige Knochentumoren, die sich im Inneren des Knochen befinden, z. B. Enchondrome werden so optimal behandelt.

Gutartige Knochentumoren, die aus dem Knochen herauswachsen (Exostosen), werden einfach operativ entfernt. Derartige Exostosen treten in der Regel einzeln auf. Jedoch gibt es eine angeborene Krankheit des Knochens, bei der viele Exostosen an fast allen Knochen des Skelettes entstehen. Patienten, die an einer solchen Exostosenkrankheit leiden, müssen regelmäßig kontrolliert werden, da Exostosen bei Exostosenkrankheit entarten können.

Bei bösartigen Primärtumoren ist das operative Vorgehen deutlich anders. Die wichtigste Prämisse ist, den Tumor in Gänze mit einer Schutzhülle aus gesundem Gewebe zu entfernen. Wird diese sog. „weite“ oder „R0-Resektion“ nicht erreicht, sind die langfristigen Ergebnisse deutlich schlechter. Kann der bösartige Weichteiltumor im Gesunden entfernt werden, ist der entstandene Defekt meist einfach zu verschließen. Bei besonders großen Tumoren kann nach ihrer Entfernung eine Rekonstruktion bzw. der Wundverschluß ggfs. durch die Zusamenarbeit mit einem plastischen Chirurgen notwendig sein.


Auch primär bösartige Knochentumoren müssen im Gesunden entfernt werden. Der dadurch entstandene Knochendefekt kann je nach Lage durch eine sogenannte Tumorendoprothese (Gelenkersatz) oder eine der vielen Möglichkeiten der Knochentransplantation repariert werden.
Ist auf Grund der Größe und der Lage des bösartigen Primärtumors eine R0-Resektion mit Erhalt der betroffenen Extremität nicht möglich, ist sowohl bei Weichteil- als auch bei Knochentumoren eine Amputation unumgänglich.

Ausnahmen dieser Grundsätze stellen einerseits niedriggradig-bösartige Knochen- und Weichteilsarkome dar. Diese darf man in bestimmten Fällen wie gutartige Tumoren behandeln. Umgekehrt gibt es sehr seltene, gutartige Primärtumoren des Bindegewebes, die, obwohl sie vom Pathologen als gutartige eingestuft werden, auf Grund ihrer Aggressivität wie ein höhergradiges Weichteilsarkom im Gesunden entfernt werden sollten.

Metastasen als Absiedlungen von anderen Primärtumoren, z. B. aus Lunge, Niere, Prostata, Brustdrüse oder Schilddrüse u. A., liegen meist im Knochen und besonders häufig an der Wirbelsäule. Eine einzelne Metastase eines geringgradigen, bösartigen Primärtumors kann ggfs. wie ein Sarkom behandelt werden. Bei multiplen Metastasen steht meist die Stabilisierung des Knochens im Vordergrund der Therapie, da andere medizinische Therapien wie Chemotherapie, Bestrahlung o. A. zum Einsatz kommen.

Seite teilen: