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Die Stroke Unit ist auf der Neurologischen Aufnahmestation mit Notaufnahme integriert.
Die Patienten werden am Monitor überwacht.
Ein Hirninfarkt in der Computertomographie
Eine verengte
Halsschlagader kann einen Hirninfarkt verursachen
Eine Hirnblutung in der Computertomographie
Eine Sinusvenen-thrombose in
der Kernspintomographie
Frühzeichen eines großen Hirninfarktes in der Computertomographie
Verengung der mittleren Hirnschlagader in der Duplexsonographie
Durch Eröffnen des Schädels kann eine Schwellung des Gehirns überlebt werden
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Der Schlaganfall ist in Deutschland die dritthäufigste Todesursache nach Krebs und Herzinfarkt. Etwa 20% der Patienten mit einem Schlaganfall versterben, von den Überlebenden bleiben etwa 20% schwer und 40% mäßig behindert. Der Schlaganfall ist in Deutschland der häufigste Grund für eine Behinderung im Erwachsenenalter.
Heutzutage begreifen wir den Schlaganfall als Notfall, der ein schnelles diagnostisches und therapeutisches Handeln erforderlich macht. Aus diesem Grunde gibt es auch an den Asklepios Kliniken Schildautal eine sogenannte „Stroke Unit“, die von der Stiftung Deutsche Schlaganfall Hilfe als überregionale Stroke Unit zertifiziert wurde. Auf dieser spezialisierten Schlaganfallstation wird unverzüglich die erforderliche Diagnostik zur Unterscheidung der verschiedenen Schlaganfallformen durchgeführt, um ohne Zeitverlust die spezifische Therapie beginnen zu können sowie eine geeignete Prophylaxe durchzuführen, um einer Verschlechterung entgegenzuwirken. Die Patienten werden zudem in den ersten Tagen überwacht, um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen. Ein Team aus Krankengymnasten, Ergotherapeuten und Logopäden sowie speziell ausgebildetes Pflegepersonal beginnt vom ersten Tag an mit rehabilitativen Maßnahmen.
Definition
Ein Schlaganfall ist die Folge eines lokal begrenzten Sauerstoffmangels im Gehirn. Ursache ist in 85% der Fälle eine Minderdurchblutung (Hirninfarkt), in den übrigen 15% der Fälle eine Blutung in das Gehirn durch Zerreißen einer Hirnarterie (Hirnblutung). Der aus dem Griechischen stammende Begriff „Apoplex“ oder „apoplektischer Insult“ beschreibt das „schlagartige“ Auftreten von neurologischen Symptomen. Häufig besteht eine Halbseitenlähmung (Hemiparese) oder auch eine Störung des Sprachzentrums (Aphasie), so dass viele Patienten „wie vom Schlag getroffen“ plötzlich zusammensinken und nicht mehr laufen und sprechen können.
Ursachen
Die Kenntnis über die vielfältigen Formen und Ursachen des Schlaganfalls ist notwendig für das Verständnis der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen beim akuten Schlaganfall in der Klinik.
Hirninfarkt
Der Hirninfarkt ist die häufigste Form des Schlaganfalls. Hierbei kommt es häufig zu einem Verschluss einer Hirnarterie durch ein Blutgerinnsel (Thrombus), das im Bereich einer durch Atherosklerose veränderten oder eingeengten Gefäßwand (atherosklerotische Plaques oder Stenose) entsteht und das Gefäß entweder direkt verschließt oder von dort mit dem Blutstrom fortgeschwemmt wird und ein nachgeschaltetes kleineres Blutgefäß verschließt. Auch im Herzen können sich bei bestimmten Erkrankungen (z.B. Herzklappenfehler, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen) Blutgerinnsel bilden, welche dann mit dem Blutstrom in das Gehirn verschleppt werden können (Embolie).
Ist eine Hirnarterie verschlossen oder hochgradig eingeengt, so kann ein Infarkt auftreten, wenn die Blutversorgung des Gehirns über Umgehungskreisläufe nicht ausreicht (hämodynamischer Infarkt).
Ein weiterer Mechanismus für die Entstehung von Hirninfarkten ist eine Erkrankung der kleinsten Endäste der Arterien, den sogenannten Arteriolen. Diese kommt vor allem bei Patienten mit langjährig bestehendem Bluthochdruck oder Diabetes mellitus vor. Es entstehen hierbei sehr kleine umschriebene Hirninfarkte. Diese können häufig vom Patienten unbemerkt ablaufen, und erst wenn eine „strategisch wichtige Stelle“ im Gehirn betroffen ist, kommt es zu neurologischen Ausfällen.
Seltene Ursachen eines Hirninfarktes sind entzündliche Gefäßerkrankungen (Vaskulitiden), spontane oder durch Unfälle hervorgerufene Gefäßwandeinrisse (Dissektionen) oder auch Gerinnungsstörungen mit einer erhöhten Gerinnungsneigung (Koagulopathien).
Hirnblutung
Die zweite große Gruppe der Schlaganfälle wird durch Blutungen in das Gehirn verursacht. Patienten mit einem langjährig bestehendem Bluthochdruck sind nicht nur gefährdet einen Hirninfarkt zu erleiden, sondern es besteht auch die Gefahr, dass eine Arterie zerreißen kann.
Patienten, die gerinnungshemmende Medikamente (z.B. Marcumar®) einnehmen oder eine andere Störung im Blutgerinnungssystem aufweisen wie z.B. eine Hämophilie (Bluterkrankheit) sind besonders gefährdet für Hirnblutungen. Alkoholiker sind ebenfalls gefährdet, und die Einnahme von Drogen wie Kokain, Ecstasy oder Amphetaminen erhöht das Risiko spontaner Hirnblutungen.
Nicht selten bestehen auch angeborene oder erworbene Gefäßmissbildungen (Angiome, Aneurysmata) aus denen es bluten kann, und gelegentlich manifestiert sich auch ein Hirntumor mit einer Blutung aus den abnormalen Tumorgefäßen.
Sinus-/Hirnvenenthrombose
Eine seltene Form des Schlaganfalls ist die Thrombose in einer Hirnvene oder in den großen Blutleitern des Gehirns, den sogenannten Sinus. Durch den Venenverschluß kommt es zu einer Abflußbehinderung des Blutes mit nachfolgender Blutstauung. Auf diese Weise entstehen Stauungsinfarkte und Stauungsblutungen im Gehirn. Nicht selten sind Gerinnungsstörungen die Ursache oder aber auch Infektionen des Mittelohres oder der Nasennebenhöhlen, die in das Schädelinnere durchgebrochen sind.
Diagnostik
Neurologische Untersuchung/Symptome
Zu Beginn der Behandlung steht das Erkennen von Symptomen eines Schlaganfalls. Da ein Schlaganfall vielfach schmerzlos verläuft, werden die Symptome gelegentlich nicht ernst genommen oder falsch interpretiert. Ein typisches Symptom ist beispielsweise die Lähmung und/oder Gefühlstörung einer Körperseite. Dabei kann besonders der Arm und das Gesicht betroffen sein oder aber auch nur vorwiegend das Bein. In schweren Fällen besteht häufig eine Blickwendung zu der nicht gelähmten Körperseite. Erleiden die Patienten Sehstörungen wie Verschwommensehen oder Blindheit auf einem Auge oder einer Gesichtshälfte oder bestehen Doppelbilder, so wird häufig erst der Augenarzt aufgesucht, bevor an einen Schlaganfall gedacht wird.
Weitere Symptome eines Schlaganfalls sind Sprachstörungen wie die Unfähigkeit zu sprechen oder Schwierigkeiten, Gesprochenes zu verstehen oder eine schwer verständliche „verwaschene“ Sprache. Starke Kopfschmerzen können Hinweis auf eine Hirnblutung sein, treten gelegentlich aber auch bei Hirninfarkten auf. Auch Schwindel kann ein Symptom eines Schlaganfalls sein, tritt dann aber meist zusammen mit anderen Schlaganfallsymptomen auf. Zu Bewusstseinsstörungen kommt es meist nur bei besonders schweren Schlaganfällen.
Computertomographie
Eine wichtige technische Untersuchung ist die Computertomographie des Schädels (CCT), mit der sofort zwischen einer Hirnblutung und einem Hirninfarkt unterschieden werden kann. In den ersten Stunden muss sich ein Infarkt im Bild noch nicht eindeutig darstellen, allerdings können sogenannte Frühzeichen erste Hinweise auf die Lokalisation und Größe des Infarktes geben. Auch kann beurteilt werden, ob zu früheren Zeitpunkten schon Hirninfarkte stattgefunden haben (die womöglich asymptomatisch geblieben sind), was einen wichtigen Hinweis auf die Ursache gibt.
Ultraschalluntersuchung der Hirngefäße
Unmittelbar nach der stationären Aufnahme wird der komplette Gefäßstatus der extra- und intrakraniellen Hirngefäße erhoben. Mit der Dopplersonographie kann die Blutströmung in den Gefäßen gemessen werden, mit der Duplexsonographie können die Gefäße zusätzlich im Bild dargestellt werden. Auch können mit der Dopplersonographie kleine Mikroembolien entdeckt werden, die beispielsweise von einer verengten Halsschlagader ausgehen oder es kann die sog. Vasomotorenreserve gemessen werden, um zu überprüfen, ob bei einer verschlossenen Hirnarterie die Umgehungskreisläufe (natürliche Bypässe) ausreichend funktionieren.
Kardiologische Diagnostik
Etwa ein Drittel aller Hirninfarkte sind auf Erkrankungen des Herzens zurückzuführen. Des Weiteren haben viele Patienten, die an einer Atherosklerose der Hirnarterien leiden, auch ein höheres Risiko für einen Herzinfarkt. Aus diesem Grunde muss in vielen Fällen auch eine gründliche Untersuchung des Herzens erfolgen.
Therapie
Bei einem Verschluss einer Hirnarterie kann innerhalb der ersten drei Stunden, nachdem die Schlaganfallsymptome aufgetreten sind, durch die Infusion eines hochwirksamen Medikamentes eine Wiedereröffnung des Gefäßes erreicht werden (Thrombolyse). Innerhalb dieses Zeitraumes können sich dann die Symptome zumindest teilweise oder auch vollständig wieder zurückbilden. Nach mehr als drei Stunden birgt diese Therapieform zunehmend Risiken für den Patienten. Vor allem können bei dieser Therapie Hirnblutungen auftreten, die den Patienten gefährden können. Nur in Ausnahmefällen kann eine Thrombolyse noch später als nach drei bis maximal sechs Stunden durchgeführt werden.
Bei jedem Hirninfarkt muss sehr schnell die Ursache gefunden werden, um das Risiko für das Auftreten von Komplikationen einschätzen zu können.
Insbesondere das Risiko eines erneuten Infarktes kann je nach der zugrunde liegenden Ursache innerhalb der ersten Tage besonders groß sein. Über eine entsprechende Prophylaxe muss daher rasch für jeden Patienten individuell entschieden werden. Sind z.B. bei einer hochgradigen Verengung (>80%) der Halsschlagader nur geringe oder flüchtige Symptome einer Durchblutungsstörung aufgetreten, so kann durch die frühe Operation dieser Verengung ein schwerer Schlaganfall verhindert werden.
Auf der Stroke Unit werden die Patienten am Monitor wie auf einer Intensivstation überwacht, bis Klarheit über die Ursache und Schwere des Schlaganfalls herrscht und das Risiko des Auftretens von Komplikationen eingeschätzt werden kann. Bei Instabilität oder Verschlechterung der Vitalparameter und bei Patienten mit einem hohen Risko für Komplikationen wird das Monitoring über einen längeren Zeitraum fortgeführt bis sich die Situation stabilisiert hat, oder die Patienten werden gar auf die Intensivstaion verlegt. In den meisten Fällen kann eine Verlegung der Patienten auf die neurologische Normalstation bereits nach drei Tagen erfolgen.
Herzrhythmusstörungen können die Ursache eines Schlaganfalls sein und können am EKG-Monitor erkannt werden.
Patienten mit Schluckstörungen sind gefährdet, eine schwere Lungenentzündung zu erleiden. Durch die Überwachung von Temperatur und Atmung/Sauerstoffsättigung, kann diese Komplikation frühzeitig erkannt und behandelt werden. Die frühe logopädische Behandlung hilft, diese Komplikation zu vermeiden. Auch verschlechtert Fieber in der Akutphase des Schlaganfalls die Prognose.
Die Einstellung einer optimalen Blutdrucksituation ist enorm wichtig. Während bei einer verengten oder verschlossenen Arterie ein hoher Blutdruck zur Aufrechterhaltung der Hirndurchblutung wichtig ist, muss der Blutdruck bei einer Hirnblutung gesenkt werden, um eine Nachblutung zu verhindern.
Größere Blutungen, die zu einer Erhöhung des Schädelinnendrucks führen, können operativ entlastet werden. Auch ein sehr großer Hirninfarkt kann zu einer Erhöhung des Schädelinnendrucks führen, so dass mitunter der Schädelknochen eröffnet wird, um zu verhindern, dass noch gesunde Anteile des Gehirns geschädigt werden. Bei Blutungen aus einer Gefäßmißbildung (z.B. Aneurysma, Angiom) erfolgt meist die operative Ausschaltung der Blutungsquelle nach einer Phase der Stabilisierung. Falls Gerinnungsstörungen zu einer Blutung geführt haben, wie z.B. die Therapie mit Antikoagulantien (Marcumar®), müssen diese durch die Gabe von Gerinnungsfaktoren und/oder Vitamin K rasch ausgeglichen werden.
Alle Patienten auf der Stroke Unit erhalten vom ersten Tag an krankengymnastische, ergotherapeutische, physikalische und logopädische Behandlung, damit frühzeitig mit der Rehabilitation begonnen wird. Nach Stabilisierung der Akutphase werden die Patienten auf die neurologische Normalstation verlegt, insbesondere dann, wenn noch weitere diagnostische Maßnahmen anstehen. Mitunter kann auch eine Verlegung direkt in die Rehabilitationskilinik erfolgen. Insbesondere schwer betroffene Patienten werden zur Neurologischen Frührehabilitation verlegt.
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