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Subarachnoidalblutung & Aneurysmen
Einleitung und Definition
Als Ursache für die Entstehung einer Subarachnoidalblutung (Blutung zwischen Spinngewebshaut und Hirnoberfläche) ist mit 75-80% ein Aneurysma (Aussackung einer Arterie) anzuführen. Am häufigsten (90-95%) finden sich Aneurysmen im vorderen Hirngefäßkreislauf, während 5-15% im hinteren Hirngefäßkreislauf anzusiedeln sind. Multiple Aneurysmen finden sich bei 20-30% der Patienten. In 4-5% sind für die Subarachnoidalblutng arteriovenöse Malformation ursächlich. Bei 10-20% werden in der Literatur Vaskulitiden, Dissektionen, Tumorblutungen oder unklare Ursachen für die Entstehung einer Subarachnoidalblutung verantwortliche gemacht.
Häufigkeit und Altersverteilung
Insgesamt handelt es sich bei der Subarachnoidalblutung um eine seltene Erkrankung. Die statistische Blutungshäufigkeit wird mit 10 aneurysmatischen Subarachnoidalblutungen pro 100 000 Einwohnern pro Jahr für Mitteleuropa angegeben. Von diesen Patienten versterben ca. 10% bevor sie die Notfallambulanz eines Krankenhauses erreichen. Als Risikofaktoren sind in erster Linie Bluthochdruck, Schwangerschaft und Geburt, Rauchen und orale Kontrazeptiva zu nennen.
Der Altersgipfel für eine Subarachnoidalblutung liegt bei 55-60 Jahren. Etwa 20% der Patienten erleiden eine Subarachnoidalbluntung zwischen dem 15. und 45. Lebensjahr. Warnsymptome wie starke Kopfschmerzen und vorübergehende neurologische Ausfallserscheinungen kommen in 50% der Patienten etwa 3 Wochen vor dem Blutungsereignis vor. Frauen haben ein etwas höheres Risiko an einer Subarachnoidalblutung zu erkranken als Männer. Die ursprüngliche Lebensqualität nach einer Subarachnoidalblutung wird nur von etwa der Hälfte der Patienten erreicht.
Symptome
Die typische klinische Erscheinungsform der Subarachnoidalblutung ist der plötzliche stärkste Kopfschmerz, der häufig von Erbrechen, Schwindel und nicht selten auch mit einer Bewußtlosigkeit einhergeht. Nicht selten sind auch Hirnnervenausfälle und Doppelbilder oder Rückenschmerzen eine mögliche Folge der Subarachnoidalblutung. Bei der neurologischen Untersuchung findet sich nach 6-24 Stunden ein Meningismus (Nackendehnungsschmerz), der recht typisch für eine Subarachnoidalblutung, aber auch für z. B. eine bakterielle Hirnhautentzündung ist. Die klinische Einteilung der Subarachnoidalblutung erfolgt gegenwärtig nach dem Hunt und Hess-Schema. Hierbei handelt es sich um eine klinische Graduierung in 5 Schweregrade, wobei der Grad 1 einen asymptomatischer Patienten und der Grad 5 einen komatösen Patienten bezeichnet.
Komplikationen
Komplikationen der Subarachnoidalblutung sind die Rezidivblutung (erneute Blutung), meist innerhalb der ersten 6-12 Stunden nach der Erstblutung (4%) oder in ca. 27% in den ersten 30 Tagen. Eine zweite ebenfalls lebensbedrohliche Komplikation ist das Auftreten von Vasospasmen (arteriellen Gefäßkrämpfen), die in 10-15% der Patienten die Erkrankungs- oder Sterbehäufigkeit erhöhen.
Diagnostik
Als wichtige bildgebende Verfahren sind die zerebrale Computertomographie (CCT) und Angiographie zu nennen. Mit hochauflösenden CT-Geräten könne mehr als 95% der Subarachnoidalblutungen diagnostiziert werden. In ca. 85% der Patienten zeigt die zerebrale Angiographie die Ursache der Subarachnoidalblutung. In zweifelhaften Befunden oder zur Erhärtung des bildgebenden Befundes kann zusätzliche eine Lumbalpunktion (Gewinnung von Nervenwasser) durchgeführt werden.
Was tun bei Aneurysmen welche zufällig entdeckt wurden?
Ein Sonderfall stellen die eher zufällig entdeckten Aneurysmen dar (innocente Aneurysmen). Dies geschieht dann, wenn bei einem Patienten wegen anderer Erkrankung (oder dem Verdacht auf eine solche) eine Kernspintomographie des Schädels mit anschließender Gefäßdarstellung durchgeführt wird. Da bei diesen Patienten mit zufällig entdecktem Aneurysma keine Subarachnoidalblutung festgestellt wurde haben diese Patienten auf nicht die dramtischen Symptome dieser Blutung. Damit ist die Entscheidung für eine oder gegen eine Therapie schwieriger zu treffen.
In unserer Klinik wird die Klärung dieser Frage nicht pauschal beantwortet sondern immer im Gespräch mit dem Patienten/Angehörigen und unter Berücksichtigung von Alter und den Begleiterkrankungen des Patienten sowie der Lage des Aneurysmas im Gehirn.
Therapie
In der neurochirurgischen Klinik werden Patienten mit nachgewiesener Subarachnoidalblutung auf einer interdisziplinären Intensivstation aufgenommen. Dort wird eine strenge Kreislauf- und Blutdrucküberwachung durchgeführt und der Patient in der Regel innerhalb von 24 Stunden einer ursächlichen Therapie zugeführt. Die therapeutischen Möglichkeiten richten im wesentlichen nach der Form des Aneurysmas (enger Aneurysmahals, spindelförmige aneurysmatische Hirngefäßerweiterung etc.), der Größe des Aneurysmas sowie der Lage des Aneurysmas. Die mikrochirurgische Therapiemöglichkeit besteht aus dem Clipping (Ausschaltung mittels Titanclip) eines Aneurysmas oder falls dies nicht möglich ist, aus dem Wrapping (Umlegen eines Aneursymas mit Muskelgewebe oder Teflongewebe). Bei sehr kompliziert gestalteten Aneurysmen kommen auch Anastomosen (Umgehungskreisläufe) als operatives Therapieverfahren in Frage. Für die neurochirurgische Therapie stehen je nach Lage des Aneurysmas mehrere Zugangswege zur Verfügung. Sie umfassen den typischen pterionalen Zugang, über den ca. 80% der Aneurysmen (teilweise auch des hinteren Kreislaufs) behandelt werden können. Als weitere Zugangsmöglichkeiten sind der subtemporale sowie der suboccipitale, transcondyläre Zugang zu nennen.
Eine alternative Behandlungsmethode stell das Coiling eines Aneurysmas dar. Hierbei wird die Gefäßaussackung (Aneurysma) von innen heraus mit einem Katheter sondiert und durch Platinspiralen schrittwiese ausgefüllt, bis die Blutungsgefahr beseitigt ist.
Welche Therapieform im konkreten Fall angewendet werden sollte, hängt von Faktoren wie Lage und Form des Aneurysmas sowie Alter, Begleiterkrankungen und Schwere einer ggf. begleitenden Blutung ab. Der Neurochirurg muss hier in jedem Fall eine individuelle Therapieentscheidung finden.
Für Fragen zum Thema Subarachnoidalblutung und Aneurysmen steht Ihnen das Ärzteteam an der Klinik für Neurochirurgie der Asklepioskliniken Schildautal Seesen jederzeit gerne zur Verfügung.
PD Dr. med. Ralf Becker, OA Dr. med. C. Morgenroth, Dr. Th. Bimmler
Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie FA f. Neurochirurgie FA f. Neurochirurgie