Unverzichtbar ist für mich ein Leben, an dem ich mit wachem Bewusstsein und der Fähigkeit zu sozialer Interaktion teilnehmen kann.

Dies vorangeschickt wünsche ich für den Fall, dass bei schwersten körperlichen Leiden oder Verletzungen, Dauerbewusstlosigkeit, sowie fortschreitendem geistigen Verfall auch vor dem Endstadium einer tödlich verlaufenden Krankheit und vor Eintritt des eigentlichen Sterbevorganges für den Fall, dass keine Aussicht mehr auf Besserung und/oder Heilung besteht (infauste Prognose):

1. dass an mir keine lebenserhaltenden Maßnahmen (z.B. Wiederbelebung bei Atemstillstand, Bluttransfusion und die Gabe lebensverlängernder Medikamente), vorgenommen werden, und dass solche bereits begonnenen Maßnahmen im Falle der infausten Prognose abgebrochen werden,
2. ich nicht künstlich ausschließlich zum Zwecke der Lebensverlängerung ernährt werde, unabhängig davon, in welcher medizinisch-technischen Weise diese Ernährung erfolgt,
3. keine künstliche Beatmung allein zum Zwecke der Lebensverlängerung stattfindet.

Ich bitte gleichzeitig darum, alle Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie auszuschöpfen, auch dann, wenn diese zum Verlust des Bewusstseins führen und die noch verbleibende Lebensspanne dadurch verkürzt wird.

Für den Fall, dass ich länger als ein halbes Jahr bewusstlos bin, soll soweit dies rechtlich zulässig ist, keine Behandlung mehr durchgeführt werden.

Diese Urkunde wurde am in Gegenwart von Herrn / Frau als Zeuge durch mich unterzeichnet.

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(Unterschrift des Unterzeichnenden)

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(Unterschrift des Zeugen, Wohnort, Strasse, Telefonnummer)